慢性顽固性心力衰竭的治疗

王秀文

吉林省洮南市富文社区卫生服务中心，吉林 洮南

慢性顽固性心衰是临床上常见的危重症，是所有不同病因器质性心脏病的主要并发症。随着对心血管疾病危险因素认识的不断加深和防治力度的加大，冠状动脉介入治疗技术的日渐娴熟，冠心病治疗进入了新的时代。基于这些进展，美国流行病学研究调查1992年－2002年10年间，心血管疾病死亡率的变化，结果显示:10年中，心血管总死亡率下降54.2%，冠心病死亡率减少61.7%，脑卒中死亡率减少61.8%，但因心力衰竭的死亡则增加109.7%。因此降低心衰发生率，减缓心衰进程，提高顽固性心衰病人的生存率是心血管医生面临的挑战。

1 对顽固性心衰的重新评估

合理的药物治疗后，病人仍在休息或轻微活动中出现症性或症状恶化称之为顽固性心衰，这些病人的心功能在III－Ⅳ级，左室射血分数＜25%，临床上在考虑其它治疗方案前，要对病人进行包括以下四个方面的重新评估。

1.1 顽固性心衰诊断的正确与否

病人是慢性心衰还是顽固性心衰?是左心衰，右心衰，还是全心衰?是收缩功能不全，舒张功能不全，还是两者兼有?临床上仅重视收缩功能，而忽略舒张功能，导致大剂量或多种强心药物的应用。

1.2 引起心衰加重的诱因

治疗失败的常见原因之一是没有识别出心衰加重的诱因，常见诱因为缺血，感染，快速心律失常，精神或体力负荷增加，肺栓塞，未控制的高血压，高动力状态，水、钠潴留及不合理服药等。

1.3 药物应用是否合理

包括剂量和用法、负性心肌力药物、药物之间相互影响以及病人的顺从性。

虽然已使用治疗心衰的药物包括利尿剂，ACEI，β受体阻滞剂，螺内脂和洋地黄类强心药，但要评估这些药物剂量和用法是否妥当。一些医生过多考虑了药物可能引起的副作用，如低血压或肾功能不全，造成这些药物剂量不足，当病人临床症状加重有用洋地黄类药物指征时，建议静脉给予快速洋地黄类药物如毒毛K或西地兰，起效快又不易蓄积过量。

2 顽固性心衰的治疗

顽固性心衰的治疗的目的是迅速改善临床症状，延缓病程进展和降低死亡率。临床试验和临床实践证实可以改善心衰症状的药物是ACEI、利尿剂、地高辛、β受体阻滞剂、硝酸脂类和螺内脂，能改善预后的药物为ACEI、β受体阻滞剂和螺内脂。

2.1 改善血流动力学的异常，缓解临床症状

心衰病人症状主要是由充盈压的升高和组织灌注不足所致，降低充盈压改善组织灌注就可以明显缓解症状。根据充盈压和灌注水平将血流动力学分为四种类型，A型是充盈压和组织灌注均正常，这些病人往往临床比较稳定，长期治疗目的是维持稳定的容量状态，预防疾病的进展。B型为组织灌注正常，但充盈压高，临床表现为肺和/或体循环瘀血，治疗原则是减轻瘀血的程度。这些病人多已接受了ACEI治疗，主要调整的药是增加利尿剂用量。对于B型心衰病人，不主张用正性肌力药，事实上是有害的。有研究也证实用米力农是无效的。门诊病人，当临床状稳定时，可以继续服用β受体阻滞剂，剂量根据病人具体情况定，以病人能接授的剂量为宜。C型为组织灌注不足与瘀血同时存在，这些病人需先改善组织灌注才能减轻肺和体循环瘀血。临床上常存在低血压，在血流动力学稳定之前需将ACEI，β受体阻滞停用。大多数病人低心排伴有高的体循环阻力，单用扩血管药物可以纠正这些病生理异常。重度心衰病人中最常用的扩血管药物是硝普钠，通过扩张动静脉，迅速降低充盈压，心排出血量增加，又提高对静脉利尿剂的效果，当临床稳定后主要改用口服扩血管药如ACEI，硝酸脂类或肼苯哒嗪。静脉使用正性肌力药物不利主要是增加心肌缺血量和心动过速的临床条件。在慢性失代偿伴尿素氮升高的心衰病人，对大剂量袢利尿剂反应不好时，静脉应用米力农还是有益的。目前，把正性肌力药作为心衰病人的最终治疗或等待心脏移植的过渡治疗。L型病人临床上有低心排但没有充盈压升高的证据，这组成部分病人临床令人惊奇稳定，没有多少严重的症状，很少需要调整口服药物，可以逐淅递增β受体阻滞剂剂量。由于该类型病人数很少，没有临床试验研究这一亚组病人。

2.2 治疗顽固性水肿

治疗顽固性心衰中遇到最难的临床问题之一是病人存在顽固性水肿，大多数顽固性心衰病人以顽固性右心衰为主，这类病人表现为两种: (1)稀释性低钠血症性水肿:增加尿量的方法就是渗透性利尿，甘露醇作为渗透性利尿剂明显优于其它利尿剂，有人会担心静脉甘露醇增加血容量，加重心衰;本人体会缓慢静滴甘露醇，同时应用静脉增加心肌收缩力的药物和利尿剂，不会造成血容量的明显增加，反而提高血浆渗透压，多巴胺或多巴酚丁胺扩张肾血管，改善组织灌注，联合效应使得尿量增加，缓解临床症状，(2)真性低钠血症性水肿:顽固性心衰尤其是顽固性右心衰为主的病人，治疗关键是准确诊断后立即给予补充高渗盐水。临床医生往往错误的担心补盐后心衰加重，却忽略低钠血症会使病人临床恶化而死亡。或给病人补等渗盐水 (0.9%)根本无法提高血钠水平。

2.3 治疗心肾综合征

在高度心衰的晚期积极治疗后病人临床症状不能缓解最常见的原因就是目前认识到的心肾综合征。区别其中肾功能不全为肾前性或肾后性很重要，决定不同治疗。