急性上消化道出血的治疗体会

陶文华

江苏省靖江市东兴医院，江苏 靖江

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，是内科常见病、多发病，是临床常见的急症之一。若抢救处理不当，病死率甚高。我院2005年1月～2011年1月收治52例，现就其诊断与治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例:52例患者中男41例，女11例;年龄20～78岁，其中20～55岁34例，55岁以上18例。多在冬春季节发病。首次出血者44例，2次以上出血者8例。有46例经胃镜、胃肠钡餐及手术确诊。出血病因依次为:十二指肠球部溃疡17例，胃溃疡7例，复合性溃疡2例，急性胃黏膜病变2例，食管胃底静脉曲张破裂3例，胃癌6例，食管病变4例，残胃炎2例，应激性溃疡3例，原因不明6例 (因病情不允许检查)。

1.2 结果 52例患者中转内科39例，死亡3例;转外科13例 (其中手术治疗 8例)，死亡 2例。总病死率为9.6%，死亡原因主要为老年患者伴随全身性疾病或肿瘤、低血容量性休克等原因。

2 临床表现

2.1 呕血 食管、胃、十二指肠出血，大量的血留存于胃里而呕出。从鼻腔和口腔流出鲜血少见。

2.2 黑便 是上消化道出血最常见的症状，血液通过小肠和结肠后，胃酸把血红蛋白降解为血红素，在消化酶和肠道细菌的作用下表现为黑便，黑便意味着出血发生在小肠或右半结肠以上部位。

2.3 血便 短期内病人有1000ml以上出血，积血很快地从肠道排出，可出现血便。

2.4 贫血 慢性和间歇性出血可仅有贫血和疲劳症状。

3 诊断

急性上消化道出血的诊断一般不难，病者大多发病急聚而紧急就诊。病史常能帮助判断为上消化道出血，例如主诉呕血则表现为上消化道出血;近期饮酒或服用阿斯匹林、激素等药物，多提示胃黏膜炎症出血;有典型消化性溃疡病史则应考虑溃疡出血;恶心、呕吐之后继发呕血，应考虑到食管黏膜病变或撕裂;体格检查发现慢性肝病体征，常提示出血来自食管静脉曲张破裂;浅表淋巴结肿大、腹部包块应想到恶性肿瘤可能;钡餐检查不适用于急性上消化道出血的患者，进行此项检查只能容易发现肿瘤或溃疡，对浅表胃黏膜病变易漏诊。目前认为胃镜检查是上消化道出血病因诊断的主要手段，它既可明确出血部位又可提示病因，结合组织活检可获得病变性质的诊断，以确定治疗方案和判断预后，并可在镜下采取止血措施。胃镜检查阳性率在90%左右。

4 治疗

4.1 补充血容量 立即开放静脉，扩容治疗 (可给予葡萄糖液或生理盐水、血浆和输血等)。在补充血容量的过程中，应控制入量及速度。输血对于短期内大出血，特别是有循环衰竭表现的患者是首选治疗，对纠正低血容量性休克起重要作用。输血量原则上接近出血量，肝病患者应输新鲜血。

4.2 止血措施 ①冷去甲肾上腺素、生理盐水胃管灌注或口服，可使胃黏膜出血区小动脉收缩，减少局部血流量并能减少胃酸分泌而达到止血效果，但应注意改变体位。②静注和肌注止血药，如立止血、维生素K、6氨基己酸或垂体后叶素等。③口服云南白药3次/d，(1～2)g/次，或胃管内注入，持续5d～7d。④内镜直接喷洒孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶或无水乙醇等而达止血作用，或施行电凝、激光照射、微波止血等。⑤静脉曲张出血患者可行气囊压迫止血，成功率达75%～85%。

4.3 急症手术 急性上消化道出血经内科积极治疗不能止血者应尽早采取手术治疗。

4.4 后继治疗 急性上消化道出血在危险期进行抢救治疗后病情已基本稳定，转为后继治疗阶段，主要是病因治疗，对于预防再出血有重要意义。

5 讨论

本组资料表明:上消化道出血的病因依次是消化性溃疡、食道胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变和胃肿瘤，总体上与公认的病因一致。但上消化道出血与患者的年龄亦密切相关，年龄越大，出血的危险性越高，程度越重，其原因可能与老年人动脉硬化、凝血机制差有关。本组60岁以下患者出血原因以消化性溃疡、急性胃炎、急性胃黏膜病变等良性疾病为多见，与其不良的生活习惯、社会环境压力大、身体易感性等问题有关。本组60岁以上患者出血原因，消化性溃疡仍占第一位。老年患者消化性溃疡高发的原因:考虑胃黏膜呈退行性病变，防御能力差，更易受损害;同时，动脉硬化等可引起胃黏膜血流量减少，加之患者心功能下降，胃黏膜瘀血、缺氧，影响黏膜的再生修复;此外，老年人心脑血管疾病发病率高，服用非甾体类药(NSAID)对胃黏膜有明显损害，破坏胃黏膜屏障，抑制前列腺素合成，加重或促进消化性溃疡的形成，这些都是老年人消化性溃疡和出血的重要诱因。除食道胃底静脉曲张破裂出血占第二位外，胃癌出血在60岁以上患者中所占的比重较大，位于病因的第三位。提示随着年龄的增长，长期暴露于致癌因素下，老年患者成为上消化道恶性肿瘤的高发人群，肿瘤破溃或侵及胃壁血管引起上消化道出血。

因此，面对上消化道出血的患者，应考虑到病人的年龄因素，从常见的病因检查入手，有利于迅速查找出血原因，为治疗争取宝贵时间。

［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:480.

［2］王吉耀，刘文忠.现代消化科手册［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2003:8990.