外科治疗基底节区高血压脑出血56例分析

李 恩 崔丙周

郑州人民医院神经外科 郑州 450003

外科治疗基底节区高血压脑出血56例分析

李 恩 崔丙周

郑州人民医院神经外科 郑州 450003

目的总结56例高血压脑出血外科治疗的经验,探讨不同高血压脑出血手术方式的选择。方法回顾分析56例高血压脑出血手术治疗患者的临床资料及随访结果。结果按日常生活活动(activities of daily living,ADL)分级标准：ADLⅠ级3例,ADLⅡ级 19例,ADLⅢ级15例,ADLⅣ级 3例,ADLⅤ级2例,死亡14例。结论对不同患者用合理的手术方式,可以明显的降低病死率及致残率,提高患者治愈率和生活质量。

高血压脑出血;手术方式

高血压脑出血是高血压病的一种严重并发症,病发突然且致死、致残率高,造成较大的社会负担。本组病例选取我院神经外科自2007-09～2010-03进行的56例脑出血手术治疗患者的临床资料进行回顾性研究分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男31例,女 25例;年龄42～78岁,平均63.2岁;入院时所有患者均有不同程度的意识障碍;入院时血压210～ 150/90～ 120mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);格拉斯哥昏迷评分(GCS)13～15分(轻型)10例,9～12分(中型)35例,3～8分(重型)11例;根据多田公式计算出血量为26～66 m L,其中破入脑室4例;发病至手术时间均在4 h～2 d内。

1.2 手术方法 56例患者中出血量＞35 m L、重度昏迷或脑疝者采用超早期血肿清除加去骨瓣减压术治疗17例;患者意识呈轻中度昏迷,生命体征相对稳定者采用CT引导下采用微创血肿穿刺术24例;出血量26～35 m L的深部血肿,病情较稳定者,在CT引导下行立体定向微创血肿穿刺术15例。

1.3 疗效评定标准 按ADL分级标准,Ⅰ级：独立活动无需帮助指导;Ⅱ级：能活动但需要指导;Ⅲ级：需要具体指导帮助才能完成活动;Ⅳ级：无活动能力需他人搬动或操持代劳;Ⅴ级：植物生存状态。其中Ⅰ～Ⅲ级为恢复良好。

2 结果

本组死亡14例,病死率25%,死亡原因为再出血3例,上消化道出血合并肺部感染3例,术后短期内颅内水肿导致脑疝死亡8例;存活 42例,存活率75%,术后均随访 1 a,其中Ⅰ～Ⅱ级 22例(39.29%),Ⅲ级15例(26.79%),Ⅳ～V级5例(8.93%)。两种术式病死率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是目前我国高致残病之一,且在我国其发病率不断升高,居我国三大死因疾病次位。基底节区是高血压脑出血最常见部位,出血多由豆纹动脉因栗粒状微动脉瘤破裂引起[1]。随着神经影像学的不断发展和外科手术技术的进步,高血压脑出血手术指征逐渐放宽,手术方法多样,疗效远优于内科治疗[2]。而大多数学者认为,高血压脑出血外科治疗的目的是：(1)降低颅内压力,改善脑血流;(2)清除血肿,解除对周围脑组织的压迫,除去引起脑水肿和脑缺血的原因,减轻后遗症;(3)解除急性梗阻性脑积水;(4)解除或防止威胁生命的脑疝[3]。既往多采用开颅血肿清除术,必要时同时行去骨瓣减压术,开颅手术优点是能在直视下彻底清除血肿,阻断破裂血管再出血,去除骨瓣也有利于患者度过水肿难关,但其缺点是损伤较大,病人有可能不能耐受手术,在手术过程中可能会造成二次损伤,增加存活患者残疾程度。术中大面积暴露脑组织和血管,可加重脑水肿[4],术后去骨瓣处脑组织由于没有颅骨保护,容易出现软化再损伤等。而CT引导立体定向手术能及时清除病灶,减少术中及术后对脑组织损伤,多数患者能耐受手术等优点,随着神经外科技术的改进,神经外科逐步向微创方向发展,CT引导下立体定向微创血肿穿刺术将会得到更大的发展,不过其缺点是CT引导立体定向手术的手术准备工作较繁琐,在CT室与手术室之间搬运麻烦,器械要求高,无法直视下快速清除血肿及止血等。通过对本56例病例分析,我们发现对出血量较大,脑组织受压范围大的及预计术后脑水肿范围较广泛者并可耐受开颅手术者,应采用开颅血肿清除同时去骨瓣减压,在血肿清除的同时能迅速且更大限度地降低颅内压,减少继发性脑损伤。而出血量中等,中线结构及脑室受压偏移较轻、病后病情进展缓慢、相对稳定的患者,可行CT引导下立体定向微创血肿穿刺术。总之,对于手术方式的选择应根据血肿量、总体病情、全身情况以及设备条件而决定。选择合适的手术方式是降低病死率、提高生存质量的关键,可明显提高患者治愈率和生活质量。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2004：867-874.

[2]章翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社,2002：129-134.

[3]刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社,2000：328.

[4]李东升,李玉辉,雷国亮.高血压脑出血大骨瓣开颅与微创钻孔对比研究[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(6)：374-375.

R743.34

B

1673-5110(2011)07-0063-02

(收稿2011-01-29)