出血性脑梗死44例临床分析

常兴亚

河南神火集团总医院内科 永城 476600

出血性脑梗死44例临床分析

常兴亚

河南神火集团总医院内科 永城 476600

目的总结出血性脑梗死(HI)的临床特点及治疗效果。方法回顾性分析2007-06～2010-03经CT、MRI确诊的44例H I患者的临床资料。结果44例中非血肿型28例,血肿型16例;经治疗基本痊愈9例(20.45%),显著进步23例(52.27%),进步11例(25.00%),1例死于多器官功能衰竭(2.27%)。结论对脑梗死患者应采取个体化治疗方案,及时复查CT、M RI为H I早期诊断的关键;对大面积脑梗死、溶栓治疗、合并高血压等疾病者应密切观察,及时复查,以免漏、误诊。

出血性脑梗死;临床特点;电子计算机扫描(CT)

出血性脑梗死(hemorrhagic in farction,H I)为脑梗死后因梗死区血液再灌注所致继发性出血,是脑梗死严重并发症,CT和MRI检查可早期诊断。2007-06～2010-03我们收治H I患者44例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 44例中男29例,女15例;年龄39～70岁,平均59.5岁,脑梗死后至发现出血时间 16 h～18 d,均经头颅CT或M RI检查明确诊断,其中非血肿型28例,血肿型16例;病灶位于颞叶14例,额颞叶9例,颞顶叶8例,颞枕叶6例,基底节区3例,小脑4例。临床表现为意识障碍加重9例,头痛加重7例,恶心、呕吐6例,偏瘫5例,抽搐3例,感觉障碍3例;面、舌瘫2例,无明显变化9例。既往有冠心病伴房颤者10例,风湿性心脏病3例,经溶栓及抗凝治疗4例,有高血压史14例,糖尿病史10例。均未合并出血性疾病、肿瘤及严重心、肺、肝、肾疾病,符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准。

1.2 治疗 给予心电监护及肝肾功能、血糖、电解质等测定,立即停止溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治疗,停用扩容和扩血管药物;有颅内高压者给予降颅内压治疗,酌情使用甘露醇、β-七叶皂甙钠、血浆等,给予脑细胞活化剂,适当应用止血药物如6-氨基己酸等,降低血压并维持在150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,维持水电解质平衡并给予支持对症等治疗;内科治疗无效者可行手术治疗。

1.3 疗效评定标准 基本治愈：功能缺损评分标准减少91%～100%,病残程度0级;显著进步：功能缺损评分减少46%～89%,病残程度0级;进步：功能缺损评分标准减少18%～45%。

2 结果

本组44例中基本痊愈9例(20.45%),显著进步23例(52.27%),进步11例(25.00%),1例死于多器官功能衰竭(2.27%)。

3 讨论

H I常继发于大面积脑梗死,多因早期大块梗死灶压迫血管引起循环障碍,缺血、缺氧致血管壁受损,通透性增加引起出血,发病率国外报道15%～43%,国内约3%～5%[1],血流动力学改变和再灌注为其病理基础。大面积脑梗死及梗死后大面积脑水肿为H I独立危险因素,水肿范围大、中线移位明显和神经功能障碍严重者更易发生H I;血栓闭塞之血管再通后破裂出血、侧支循环形成时坏死血管破裂引起梗死灶周围点片状出血,以及脑梗死早期溶栓、抗凝、扩容、扩血管和抗血小板治疗引起栓子破碎自溶或向远端移动使血管再通,血液循环和血压恢复,血液自病变血管漏入脑组织等为引起H I主要因素。

年龄、发生部位、再灌注发生时间、抗血栓药物使用均可影响H I发生,梗死灶越大、水肿越严重、侧支循环越丰富,出血可能性越大。高血压可使脑梗死面积扩大,增加H I发生机会[2-3];梗死累及皮层者易继发出血,与梗死灶多为大面积、皮层网状供血及侧支循环丰富、易发生再灌注、受损血管再灌注时发生破裂出血有关。脑梗死后3 d内出现HI者多因房颤时心脏瓣膜赘生物脱落,脑动脉急性栓塞,局部脑组织缺血、软化、坏死,失去对血管的支持保护作用,血管壁麻痹扩张,栓子脱落移动后梗死血管再灌注致受损血管处出血;3 d内出现H I者多因高血压所致末梢小动脉脆性增强,新建侧支循环血管壁较薄,易破裂出血所致。

H I临床表现主要为意识障碍、头痛、恶心呕吐、吞咽困难、失语、肢体瘫痪等;CT为急性期首选、简便有效的检查方法,原有梗死灶内继发高密度影,密度不均、边缘不整、呈片状或团块状者为血肿型;原有梗死灶内散在点状、斑片状、条索状高密度影者则为非血肿型。明确H I诊断后应制定个体化治疗方案,立即停用溶栓、抗凝、降纤及抗血小板药物,对出血量多、梗死面积大、占位效应明显者积极消除脑水肿,降低病灶周围血管内压力,早期治疗以脱水为主,选用利尿剂、地塞米松、20%甘露醇等,不宜使用血管扩张剂;同时处理原发病,合理调整血压、血糖,保护重要脏器功能,给予支持对症治疗,注意维持水电解质平衡;后期可使用血管扩张药物改善脑组织供血,同时加强康复治疗[4]。

H I临床症状恶化与否和出血类型及出血量有关,控制出血因素和脑水肿同时,增加脑血流量利于H I患者的恢复。症状较重、出血量较大者应按脑出血治疗,适当使用止血药物,但避免过度应用以免诱发高凝状态,必要时手术清除血肿;脑梗死患者临床表现加重者应立即行CT或MRI检查,可及时发现H I,临床表现无明显变化超过4 d者应及时检查发现或排除H I,以免延误诊治;CT、MRI随访有助于H I患者的疗效观察及预后评估。

H I发生时间越早,症状越重,应及时确诊,制定个体化治疗方案;密切观察大面积脑梗死、皮质梗死、溶栓治疗以及合并高血压等疾病患者的病情变化,及时复查头颅CT;对大面积脑梗死患者发病1～2周内无论病情加重与否都应及时复查,以免漏、误诊。

[1]常海,郭晖.出血性脑梗死43例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(5)：65-66.

[2]孟保华,杨艳丽.脑梗死病人发生梗死后出血的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2006,11(5)：1 728-1 729.

[3]唐世发.出血性脑梗死21例临床分析[J].安徽医学,2007,6(28)：511.

[4]钱叶祥.出血性脑梗死 24例临床分析[J].中华医学实践杂志,2007,6(8)：736-737.

R743.33

B

1673-5110(2011)07-0046-02

(收稿2011-02-11)