APP下载

从五苓散方证辨析其治疗充血性心力衰竭的可行性

2011-02-11胡山岗王振涛

中国中医急症 2011年8期
关键词:五苓散充血性蓄水

胡山岗 王振涛

河南中医学院第二附属医院(河南郑州450011)

充血性心力衰竭系多种心脏病末期常见的病理状态。临床表现为尿少、水肿、呼吸喘促、气短乏力、胸闷不适等症状。中医学将这些病理变化概括为心气亏虚,瘀血阻滞,水饮泛滥、心阳不足等;治宜益气温阳、利水活血、利水平喘等法;常选参附汤、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤或数方加减。本文从《伤寒论》关于五苓散应用入手,略论五苓散治疗心衰的可行性。

1 方药功效分析

五苓散出自《伤寒论》,其方药共5味,即猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。清·柯琴《伤寒来苏集》谓“猪苓色黑入肾,泽泻味咸入肾,具水之体,茯苓味甘入脾,色白入肺,清水之源;桂枝色赤入心,通经发汗,为水之用。散于胸中则水精四布,上滋心肺,外溢皮毛,通调水道,一汗而解矣”。方中重用泽泻为君,取其甘淡性寒,直达肾与膀胱,利水渗湿;臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强利水渗湿之力;二苓配泽泻,导水下行,通利小便,通过利水而使津液代谢恢复正常,水气一去,清阳自升,水津四布,则小便通利,烦渴自止;配伍白术,功在助脾运化,《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”。由是观之,人体吸纳之水液能否变生津液,关键在于饮入于胃后,能否“游溢精气,上输于脾”,脾气又能否“散精上归于肺”,于此可见脾运功能的重要性。五苓散在大量利水药中用少量桂枝,一则可以宣展气机、蒸化三焦以行水;二则可以外解太阳之表。外疏内利,水行气化,表里两解。故《金镜内台方议》云“桂枝为使,外能解散不尽之表,内能解有余之结,温肾而利小便也”;《景岳全书》亦云“凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气。若气不能化,则水必不利”。在五苓散中唯桂枝用量最轻,但却起到了“四两拨千斤”之效果。由此可见,五苓散之功用可总结为利水渗湿,温阳化气。心衰病机多为气虚阳虚,血瘀水停。大致病机相符,从方药配伍上看,五苓散通过加减治疗心衰在临床上可行。

2 证型分析

在《伤寒论》原文中有8处提到了五苓散的脉证和用法。原文71条指出“太阳病,发汗后……五苓散主之”;72条“发汗已……五苓散主之”;73条“伤寒汗出多而渴者,五苓散主之”;74条“中风发热。六七日不解而烦……名曰水逆,五苓散主之”;156条“本以下之,而反不解……五苓散主之”。五苓散临证有两个症状值得注意,一曰“口渴”。五苓散证口渴症状较为突出,仲景不啬笔墨,反复强调“渴”、“渴欲饮水”。二曰“小便不利”,五苓散证之小便不利,并非膀胱有尿而排尿困难,而是指小便量少,点滴不畅,甚至无尿。既渴且小便不利,表明津液不足较甚,与西医学脱水症状颇为相似。临床上在治疗小儿泄泻、消化不良、吐泻时,用五苓散治疗常可不用输液而收效[1]。《伤寒论》五苓散证有蓄水现象的存在。如74条“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。表证六七日,有烦躁见证,势必与表证日久损伤阳气,气虚不能化气生津有关,水入则吐,说明内有水饮停蓄,饮入之水与停蓄之水相格而水入即吐。而156条是下后伤津,而致津液代谢失常,水饮内停。由此可见,五苓散确为治蓄水而设。这也是多数医家迄今一直坚持的观点。笔者认为,蓄水与脱水并存的现象才是五苓散的方证特征。蓄水之“水”与脱水之“水”不是一个概念,蓄水之“水”,是不被机体所利用的水邪,是病理产物;脱水之“水”,是润泽机体的津液。机体的气化功能失常,一方面不能将补充的水分变生津液,濡润机体,导致缺水;另一方面,所饮之水不能及时化汗、泌尿,排出体外,导致蓄水。水愈阻则气化功能愈弱,气化愈弱则水邪愈甚,形成了恶性循环。临床表现为津液不足则口渴欲饮,气不布津则饮不解渴,水阻气逆则水入即吐,气不化水则小便不利。心衰之病理变化与此颇为相似,一方面,因左心室腔内压力增高,阻碍肺静脉回流,导致肺循环瘀血发生,而另一方面,心肌收缩力下降,心脏排出量降低,而导致体循环血容量相对不足。心衰既有体循环血容量相对不足而表现出来的“脱水”症状,即“口渴”、“小便不利”,又有静脉回流受阻而表现出来的“蓄水”症状,可见全身水肿及水饮射肺之咳嗽、气喘等症。由此可见,五苓散可用于治疗充血性心力衰竭。

3 总 结

从五苓散药物组成及仲景关于五苓散的脉证等描述来看,五苓散加减运用治疗充血性心力衰竭可行,并有一定优势。胡雯青等[2]采用五苓散加减结合西医常规治疗心衰30例,对照组予西医常规治疗。结果治疗组总有效率明显高于对照组,两组体质量、左心室射血分数(LVEF)治疗后均明显改善,治疗组优于对照组。表明五苓散加减治疗心衰有一定疗效,可明显减轻患者体质量,提高LVEF。张丽花[3]采用五苓散加减结合西医常规治疗心衰28例,对照组予西医常规治疗。结果治疗组总有效率明显高于对照组,且患者症状与体征改善程度亦明显优于对照组。表明五苓散加减治疗心衰有一定疗效,可显著改善患者心功能,提高LVEF及生活质量。现代研究发现五苓散有较好的利尿作用且不影响尿中电解质浓度。朱海峰等[4]通过动物实验证明,五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用,而对水肿状态的机体则显示利尿作用;五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少,而主要作用于水输送系统,因此基本不影响尿中电解质浓度。因此,无论何种水液代谢失常的疾病,只要符合五苓散证病机者,都可以考虑用五苓散治疗。郭子光等[5]在《伤寒论汤证新编》中指出“凡是津液运行失调引起的疾病,不管其疾病在什么部位,均可用本方加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。”这也正是经方应用的精髓所在,方证辨证既要掌握有是证用是方,又要掌握一方多证,还要掌握使用经方应不拘何经,关键是把握病机,善于加减。

[1]王洪白.五苓散加减治疗小儿泄泻126例[J].中国中医急症,2007,16(4):486-487.

[2]胡雯青,陈宏,王圭,等.五苓散加减治疗充血性心力衰竭30例临床观察[J].中西医结合心脑血管杂志,2008,6(1):14-15.

[3]张丽花.五苓散加减治疗充血性心力衰竭28例疗效观察[J].中医中药,2006,3(35):107.

[4]朱海峰,朱同宣,朱冬霞.五苓散的双向调节作用[J].时珍国医国药,1998:9(6):542.

[5]郭子光,冯显逊.伤寒论汤证新编 [M].上海:上海科学出版社,2010:101.

猜你喜欢

五苓散充血性蓄水
缺水基岩山区蓄水构造类型划分及其属性分析
现浇大直径基坑支护能量蓄水管桩技术研发
基于数据挖掘丹葛五苓散治疗CHF作用机制及实验验证
五苓散加减方治疗慢性心力衰竭的效果及对患者心肌功能的影响分析
西藏在建大型水电站工程通过蓄水验收
针灸联合茵陈五苓散加减治疗男性湿热上蒸型脂溢性脱发的效果分析
五苓散治盗汗
蒙药治疗慢性充血性心力衰竭肿胀的临床观察
动态心电图对充血性心力衰竭合并房性心律失常的临床分析
探讨超声在评价充血性心力衰竭患者心脏非同步化运动中的应用效果