从五苓散方证辨析其治疗充血性心力衰竭的可行性

胡山岗 王振涛

河南中医学院第二附属医院（河南郑州450011）

充血性心力衰竭系多种心脏病末期常见的病理状态。临床表现为尿少、水肿、呼吸喘促、气短乏力、胸闷不适等症状。中医学将这些病理变化概括为心气亏虚，瘀血阻滞，水饮泛滥、心阳不足等；治宜益气温阳、利水活血、利水平喘等法；常选参附汤、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤或数方加减。本文从《伤寒论》关于五苓散应用入手，略论五苓散治疗心衰的可行性。

1 方药功效分析

五苓散出自《伤寒论》，其方药共5味，即猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。清·柯琴《伤寒来苏集》谓“猪苓色黑入肾，泽泻味咸入肾，具水之体，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源；桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用。散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解矣”。方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强利水渗湿之力；二苓配泽泻，导水下行，通利小便，通过利水而使津液代谢恢复正常，水气一去，清阳自升，水津四布，则小便通利，烦渴自止；配伍白术，功在助脾运化，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。由是观之，人体吸纳之水液能否变生津液，关键在于饮入于胃后，能否“游溢精气，上输于脾”，脾气又能否“散精上归于肺”，于此可见脾运功能的重要性。五苓散在大量利水药中用少量桂枝，一则可以宣展气机、蒸化三焦以行水；二则可以外解太阳之表。外疏内利，水行气化，表里两解。故《金镜内台方议》云“桂枝为使，外能解散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也”；《景岳全书》亦云“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利”。在五苓散中唯桂枝用量最轻，但却起到了“四两拨千斤”之效果。由此可见，五苓散之功用可总结为利水渗湿，温阳化气。心衰病机多为气虚阳虚，血瘀水停。大致病机相符，从方药配伍上看，五苓散通过加减治疗心衰在临床上可行。

2 证型分析

在《伤寒论》原文中有8处提到了五苓散的脉证和用法。原文71条指出“太阳病，发汗后……五苓散主之”；72条“发汗已……五苓散主之”；73条“伤寒汗出多而渴者，五苓散主之”；74条“中风发热。六七日不解而烦……名曰水逆，五苓散主之”；156条“本以下之，而反不解……五苓散主之”。五苓散临证有两个症状值得注意，一曰“口渴”。五苓散证口渴症状较为突出，仲景不啬笔墨，反复强调“渴”、“渴欲饮水”。二曰“小便不利”，五苓散证之小便不利，并非膀胱有尿而排尿困难，而是指小便量少，点滴不畅，甚至无尿。既渴且小便不利，表明津液不足较甚，与西医学脱水症状颇为相似。临床上在治疗小儿泄泻、消化不良、吐泻时，用五苓散治疗常可不用输液而收效[1]。《伤寒论》五苓散证有蓄水现象的存在。如74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。表证六七日，有烦躁见证，势必与表证日久损伤阳气，气虚不能化气生津有关，水入则吐，说明内有水饮停蓄，饮入之水与停蓄之水相格而水入即吐。而156条是下后伤津，而致津液代谢失常，水饮内停。由此可见，五苓散确为治蓄水而设。这也是多数医家迄今一直坚持的观点。笔者认为，蓄水与脱水并存的现象才是五苓散的方证特征。蓄水之“水”与脱水之“水”不是一个概念，蓄水之“水”，是不被机体所利用的水邪，是病理产物；脱水之“水”，是润泽机体的津液。机体的气化功能失常，一方面不能将补充的水分变生津液，濡润机体，导致缺水；另一方面，所饮之水不能及时化汗、泌尿，排出体外，导致蓄水。水愈阻则气化功能愈弱，气化愈弱则水邪愈甚，形成了恶性循环。临床表现为津液不足则口渴欲饮，气不布津则饮不解渴，水阻气逆则水入即吐，气不化水则小便不利。心衰之病理变化与此颇为相似，一方面，因左心室腔内压力增高，阻碍肺静脉回流，导致肺循环瘀血发生，而另一方面，心肌收缩力下降，心脏排出量降低，而导致体循环血容量相对不足。心衰既有体循环血容量相对不足而表现出来的“脱水”症状，即“口渴”、“小便不利”，又有静脉回流受阻而表现出来的“蓄水”症状，可见全身水肿及水饮射肺之咳嗽、气喘等症。由此可见，五苓散可用于治疗充血性心力衰竭。

3 总 结

从五苓散药物组成及仲景关于五苓散的脉证等描述来看，五苓散加减运用治疗充血性心力衰竭可行，并有一定优势。胡雯青等[2]采用五苓散加减结合西医常规治疗心衰30例，对照组予西医常规治疗。结果治疗组总有效率明显高于对照组，两组体质量、左心室射血分数（LVEF）治疗后均明显改善，治疗组优于对照组。表明五苓散加减治疗心衰有一定疗效，可明显减轻患者体质量，提高LVEF。张丽花[3]采用五苓散加减结合西医常规治疗心衰28例，对照组予西医常规治疗。结果治疗组总有效率明显高于对照组，且患者症状与体征改善程度亦明显优于对照组。表明五苓散加减治疗心衰有一定疗效，可显著改善患者心功能，提高LVEF及生活质量。现代研究发现五苓散有较好的利尿作用且不影响尿中电解质浓度。朱海峰等[4]通过动物实验证明，五苓散对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用；五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。因此，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗。郭子光等[5]在《伤寒论汤证新编》中指出“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用本方加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。”这也正是经方应用的精髓所在，方证辨证既要掌握有是证用是方，又要掌握一方多证，还要掌握使用经方应不拘何经，关键是把握病机，善于加减。

[1]王洪白.五苓散加减治疗小儿泄泻126例[J].中国中医急症，2007，16（4）：486-487.

[2]胡雯青，陈宏，王圭，等.五苓散加减治疗充血性心力衰竭30例临床观察[J].中西医结合心脑血管杂志，2008，6（1）：14-15.

[3]张丽花.五苓散加减治疗充血性心力衰竭28例疗效观察[J].中医中药，2006，3（35）：107.

[4]朱海峰，朱同宣，朱冬霞.五苓散的双向调节作用[J].时珍国医国药，1998：9（6）：542.

[5]郭子光，冯显逊.伤寒论汤证新编 [M].上海：上海科学出版社，2010：101.