周端教授从“瘀”论治心血管病经验

童存存

上海中医药大学附属龙华医院（上海 200032）

周端教授从“瘀”论治心血管病经验

童存存

上海中医药大学附属龙华医院（上海 200032）

血瘀 心血管病 周端 名医经验

心血管疾病是严重危害人类健康和生命的常见病、多发病。随着社会的老龄化，生活方式和膳食结构的改变，其发病率、死亡率逐年升高，是全人类面临的公共卫生问题。“瘀”是临床十分常见的证候之一，广泛存在于心血管疾病中，对血瘀证的深入研究于本病的防治具有深远的意义。近年来，活血化瘀法已经成为治疗各种心血管疾病的一种重要方法。周端教授系上海中医药大学附属龙华医院主任医师、博士生导师、上海市著名中医师，行医治学30余载，学贯中西，医术精湛，尤其在诊治心血管病方面造诣颇深，从“瘀”论治心血管病更是匠心独具。兹将吾师经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机，辨治要点

“瘀”，《说文》云“积血也”。包括血瘀和瘀血，前者系指血液运行不畅，甚至停滞不行，壅遏于经脉之内，或血行脉外，不能及时消散和排出体外，而瘀积于脏腑、膜原、筋脉、肌腠之中导致的病理状态，属于病机学概念；后者是指体内血液停积而形成的病理产物，亦是致病因素，故属于病因学概念。二者常互为因果，是人体血运失常的病理反映。周师认为，心血管病血瘀证的病因病机主要有以下8个方面。（1）气虚血瘀。由于年老脏器虚衰，或劳倦久病等导致气虚，而气为血帅，气虚推动无力，则血行不畅而瘀滞。即王清任所言“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”。（2）阴虚血瘀。阴虚则津液亏耗，营血虚少，使血行涩滞而成瘀。《读医随笔》有云“阴虚必血滞”。（3）气滞血瘀。气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝。肝气不舒，疏泄失常，气机郁滞，经络阻塞，脉络不利而致瘀。与“气有一息不运，血有一息不行”的理论相吻合。（4）寒凝血瘀。脾肾阳虚，阴寒内生，或寒邪入侵，寒性收引，寒凝脉中，而血得温则行，得寒而涩，故而瘀滞。正如《灵枢·痛疽》所云“寒客于经脉之中则血泣，血泣则不通”。（5）痰浊血瘀。因平素饮食不节，肥甘厚味，损伤脾胃，或劳倦伤脾，以致脾失健运，水湿内停，聚集成痰，或肾虚不能化气行水，水泛为痰，痰阻血络，气血运行不畅而成痰浊夹瘀。张山雷有言“痰涎积于经隧则络中之血必滞”。（6）热结血瘀。热邪伤络，迫血妄行，血溢脉外而成瘀，或热邪煎熬营血，血涩而成瘀。即《医林改错》所云“血受热则煎熬成块”。（7）久病致瘀。久病不愈，伤及血络，血脉不畅，而致血瘀。正是“百日久恙，血络必伤”。（8）多咸致瘀。咸味所致，因咸主凝血。《素问·五藏生成》篇记载 “是故多食咸，则脉凝泣而变色”。

周师认为，首先，无论因瘀致病，亦或因病致瘀，心血管病无不与“瘀”相关，正如《素问·痹论》篇所云“心痹者，脉不通”；故从“瘀”论治应贯穿始终，辨证精当，“知犯何逆，随证治之”，“有余泻之，不足补之”以免犯“虚虚实实”之戒。其次，强调病证结合，中西合参，遵循中医“同病异治”、“异病同治”的总则，“法随证立”、“方从法出”，灵活施治，可获事半功倍之效。最后，善用虫类药，常用地龙、全蝎、水蛭等动物类药物，搜剔痼结之瘀，正如唐容川《血证论》中论述“瘀血在经络脏腑之间，非寻常行血之品所能治也，故用诸虫啮血之物，以消蚀干血”。另外，周师还注重辨舌验脉，望肌肤，中医诊疗特色同现代检查结果相结合，屡试屡验。

2 辨病论治，各有主证

2.1 心绞痛（气虚血瘀） 冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、“心痛”范畴，基本病机为本虚标实，治疗应标本兼治。周师认为，气虚血瘀是心绞痛的基本病理基础。中老年人，脏腑渐衰，又心主血脉，血赖心气推动，心气不足，无力推动血脉运行，则血流缓慢，血脉瘀阻，心脉不通，不通则痛，发为本病。正如《灵枢·经脉》所云“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，故而“疏其血气，令其调达”，治宜补气活血。若“专用补气者，气愈补而血愈瘀”、“单用活血药，只能气愈耗而血愈枯”，依据“虚则补之，菀陈则除之”的原则，多选用黄芪、党参、炒白术、丹参、川芎、当归、赤芍等药物，补其不足，损其有余，方可药专力宏。

2.2 高血压病（阳亢血瘀） 高血压病属中医学“眩晕”、“头痛”范畴。周师认为，阳亢血瘀是本病根本病机，并提出活血潜阳治疗大法。高血压病主要涉及心、肝、肾诸脏，致病因素作用于机体导致肝肾阴阳失调，气血逆乱，引发本病。肝肾阴虚，则阳无所制而亢于上，故常见头晕、头痛等症。阴虚阳亢，虚火内灼，煎熬营血，血行涩滞，则致血瘀。多选用天麻、钩藤、丹参、川芎、葛根、当归、赤芍、夜交藤、益母草等药平肝潜阳、活血化瘀。本病起病缓慢、病程长、并发症多，治疗本病之大法远不止于单纯意义上的降压，而是通过调整阴阳，疏通血脉，从根本上解除引起该病的病理因素，使人体达到“阴平阳秘”、“气血和平”的最佳状态。

2.3 高脂血症（痰浊血瘀） 高脂血症中医谓之“血中之痰浊”。周师认为，高脂血症常以痰浊血瘀为主要病机。随着人们生活条件的改善，长期嗜食肥甘，加之多坐少动，则脾失健运，聚湿成痰，痰阻脉络，而致痰浊夹瘀，仅以祛痰则瘀血难除，单以逐瘀又痰浊难化，只有二者兼顾，祛痰以助活血，逐瘀以利化痰，痰瘀同治方可切中病机。临床多见胸脘痞闷，体胖多痰，身体困重，舌苔浊腻，舌紫黯或有瘀点，脉涩或滑等症，多选用陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲、瓜蒌、薤白、丹参、川芎、赤芍、郁金等药化痰活血通络。“脾为生痰之源”故常配黄芪、党参、茯苓等药健脾益气，以绝生痰之源。

总之，病证结合，衷中参西，切中病机，遣方用药，乃可精当。

3 病案举例

王某，女性，72岁，主诉阵发性胸闷、胸痛反复发作20年，加重1周。症见阵发性胸闷、胸痛，每日发作2～3次，每次持续2～5min，常于劳累或情绪激动后加重，休息后缓解，气短、乏力，动则加重，纳差，眠可，大便不畅，小便调，舌紫暗，苔薄白，脉细涩。发作时ECG示：窦性心律，ST段V4～V6呈水平下移0.05～0.1 mV，T波倒置。心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。西医诊断：冠心病（心绞痛）。中医诊断：胸痹（气虚血瘀）。入院后给予西医常规治疗，同时配合中医益气活血化瘀治疗，处方：黄芪30g，党参15g，瓜蒌皮 30g，炒白术 30g，茯苓 15g，当归 12g，丹参 30g，川芎15g，水蛭 6g，郁金 15g，赤芍 15g，葛根 30g，甘草 6g，谷芽、麦芽各30g。煎汁400mL早晚分服。治疗2周后，患者胸闷、胸痛症状明显好转，但仍觉气短、乏力，纳谷不香，舌淡暗，苔薄白，脉细弱。ECG示窦性心律，ST段V4～V6无明显下移，T波低平。原方基础上改黄芪60g，增强补气效果，加淮山药30g，焦神曲15g，健脾消导。治疗2周后，患者胸闷、胸痛症状基本消失，无明显气短、乏力，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。ECG示大致正常心电图。出院后随访半年，上症无复发。

R249.8

A

1004-745X（2011）08-1240-02

2011-03-22）