阎小萍教授诊治风湿病常用方剂撷精

王 昊

中日友好医院（北京100029）

风湿性疾病是泛指影响骨关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。由于本类疾病病因病机复杂、病程迁延、反复发作，属疑难病，被公认为难治性顽疾。阎小萍教授在临床诊治风湿病过程中，擅长以辨证论治作为遣方用药的指导原则，疗效显著。笔者在跟随阎师出诊等学习中，深研习之，以期领悟阎师诊治风湿病常用方剂的运用真谛。现总结如下。

1 遣方之理论基础-辨证论治

阎师在遣方用药之时，深谙辨证论治，以“法”统“方”，“方”中寓“法”。

1.1 以寒热为纲，确定主证以辨证阎师认为风湿病（痹病）的证候虽然纷繁复杂、病程缠绵、变化多端、反复无常，加之患病有新久之分、地域有南北之别、人有肥瘦之异、起病有急缓之差别、天时有四季气候及五运六气之不同，但在临证之中首应以寒热为纲，紧抓主证，确保辨证之准确，如寒证者温阳祛寒为主、热证者清热散结为主、寒热错杂者寒温并用。正如《素问·至真要大论》曰“寒者热之，热者寒之”。其次，结合病情轻重、病势缓急、病位上下或内外等，进一步完善，正如《素问·至真要大论》所云“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”。

1.2 以二因为要，总括病因病机以立法阎师认为风湿病（痹病）的发病系由内、外因两方面作用的结果，肾阳亏虚、肝失调养及脾失健运等为其内因，风寒湿热等邪深侵为其外因，内外合邪以及营卫失和而致痹病之发病，并且还会波及肺、心、胃肠、膀胱等其他脏腑，并殃及目、口、鼻、耳与二阴等诸窍。（1）补肾为立法之根本。肾为先天之本，随人之成长、劳累、病损、纳差等诸多因素影响而渐亏，加之风寒湿热之邪深侵入肾，致肾之阴阳愈加亏虚，肾主骨生髓，肾虚则骨损筋挛肉削而发尪痹之疾。又因肾阳不足，肾失温煦，骨之生长失去动力；肾阴不足，骨失润养，而骨松质脆，易损易折。故风湿病以补肾壮骨为立法之根本。（2）活血为立法之关键。在肾虚加寒湿之邪深侵入肾的寒性证候中，因寒湿为阴邪，易伤阳气，可致寒邪内生，复感外寒，内外之寒均可致寒凝血瘀络阻而见血瘀的证候；在肾虚加湿热之邪入侵蕴结或寒湿郁久转化所致的热性证候中，热为阳邪，易伤津耗血，热炼津血，致血凝血瘀阻络；在风湿病患者，病程缠绵，病久入络，瘀血内生阻滞经络，更见瘀血证候。故阎师提出“活血通络”应贯穿风湿病治疗的始终，注意辨证使用具有活血化瘀通络之方剂。（3）营卫为立法之羽翼。营卫乃营气与卫气的合称，两气同出一源，皆水谷精气所化生。营行脉中，具有营养周身的作用；卫行脉外，具有捍卫躯体的功能。《灵枢·营卫生会》云“营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”。当风邪或风邪挟寒、湿、热等外邪自表而入，必致营卫失调。在痹证患者的诸种证候中，多可见营卫不和之证候，如汗出、恶风寒、肢酸、身痛等。故阎师强调“调和营卫”之法在风湿病诊治中往往是不可缺少的。（4）肝脾为立法之基础。肝属木，主疏泄、主筋脉。肝气疏则气的运行通而不滞；其泄可使气畅而不郁。若肝失疏泄，气机的疏通和宣畅不利，气郁络阻，不通则痛，常见筋脉拘挛、肢体屈仲不利等症。痹病病因病机虽然是以肾虚作为根本条件，但肾为先天之本、脾为后天之本，两者互生互助，肾虚日久，病变必累及于脾，脾之阴阳两虚而产生纳呆、腹胀、便溏、消瘦、倦怠乏力等脾虚之证候。而痹病实属缠绵难愈之顽疾，故需要长期服药，易致脾伤胃损。而肝脾之间为相克关系，肝失疏泄，木郁克土，加重伤脾，所以，在治疗痹病中，要注意调肝、养肝，同时配以健脾和胃之法。

2 方剂撷精

阎师根据辨证论治，总结了治疗风湿病之补肾壮骨、活血通络、调肝健脾、调和营卫、清肺润燥、祛风除湿、清利湿热、泻热散结诸法。常用方剂有：桂枝芍药知母汤、六味地黄丸（知柏地黄丸等）、血府逐瘀汤、生化汤、桂枝汤、逍遥散、四妙丸、独活寄生汤、五味消毒饮、参苓白术散、消瘰丸、四神丸、增液汤等。阎师将上方经过加、减、合、化、裁等方法及调整药物剂量、配伍等不同。其临床应用方法总结如下。

2.1 基础方桂枝芍药知母汤原为《金匮要略·中风历节病篇》所载“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”，用于风湿流注关节，郁久化热，气血运行不畅之历节病，阎师常用于治痹之基础方，以祛风除湿、行痹清热，可防邪郁久化热。又因痹病日久，正虚邪实，故治宜扶正与祛邪兼顾，故可加《备急千金要方》之独活寄生汤，并予骨碎补、补肾脂、川续断等以加强补肾壮骨之功，亦可加六味地黄丸（知柏地黄丸）等。

2.2 随证加减（1）血瘀证者若病久入络，瘀血阻滞，出现夜间痛重、固定部位疼痛、舌紫瘀点斑时，可加血府逐瘀汤或生化汤。血府逐瘀汤原为《医林改错》卷上之方，主治“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热”。在风湿病中本方可起到活血与行气相伍、祛瘀与养血同用、升降兼顾而气血和调，诸痛可缓，用于肝气郁滞、气虚血瘀之痹病患者。生化汤原为《傅青主女科》所载“惟生化汤系血块圣药也。”本方具有养血祛瘀、温经止痛之作用，在痹病久病入络伴血虚寒凝、四末不温者尤宜。（2）营卫失和者可加《伤寒论》之桂枝汤以治之。方中君药为桂枝，其辛散解肌祛风而通卫；臣药芍药敛阴收汗而和营，一散一收，调和营卫，能使表邪得解，里气以和。阎师独到运用了桂芍相得，顾护脾胃、温阳补肾、燮理阴阳、知常达变以达到调和营卫之目的。（3）肝郁脾虚者可加《太平惠民和剂局方》之逍遥散以达疏肝解郁、养血健脾之作用。当病久而内有郁热者，可改为加味逍遥散以疏肝清热。还可适当加调肝之香附、郁金、青皮等，养肝之芍药、熟地黄、枸杞子、何首乌等。另脾虚湿盛、大便溏泄者，可加《太平惠民和剂局方》之参苓白术散以健脾渗湿止泻，或可加《内科摘要》之四神丸，以温肾暖脾、固肠止泻。（4）伴有类风湿结节或关节肿胀明显者可加《医学心悟》卷四之消瘰丸，以解郁柔肝、软坚散结、消痰核及肿块；或加《伤寒论》之五苓散，以利水渗湿、温阳化气。若感受湿热之邪或寒邪郁久化热之肿胀者，可加《成方便读》之四妙丸，以清热利湿、舒筋壮骨。

3 病案举例

罗某，女性，50岁。2008年9月11日初诊。主诉周身多关节疼痛、畏寒11年。患者11年前受潮受凉后周身多关节疼痛，以双手、双足小关节、双肘、双肩、双膝为主，伴肌肉酸痛，无关节肿胀，畏寒喜暖，曾在多家医院检查类风湿因子阴性，C反应蛋白和血沉正常范围，ANA及ENA七项均阴性，AKA抗体（-），APF抗体（-），抗CCP抗体（-），双手关节 X片未见明确骨破坏，腰椎、股骨、前臂骨密度正常，未明确诊断，曾服外院的中药汤剂及中成药等药物，但治疗效果欠佳，多关节疼痛反复发作。患者为求进一步中医治疗来阎师门诊就诊。症见双下肢疼痛，畏寒肢冷，得热则舒，自感下肢重着无力，偶有腰痛，阴雨天加重，纳食可，夜眠安，二便自调。查体见四肢关节无浮肿，舌淡红暗，苔白，脉沉细。中医诊断为痹证（肾虚寒盛证）；西医诊断为关节痛。治宜补肾壮骨、散寒除湿、活血通络。处方：桂枝10g，赤芍、白芍各10g，知母 12g，续断 20g，桑寄生 20g，狗脊 30g，炒杜仲 20g，骨碎补 20g，生地黄、熟地黄各 10g，当归 10g，川芎 10g，乌药 12g，香附 12g，高良姜 10g，生姜 10g，大枣 6枚，海风藤 15g，海桐皮10g，千年健15g。14剂，水煎分服。2008年10月16日复诊。患者双下肢疼痛及畏寒肢冷明显减轻，2周前出现左侧上腰痛，叩击痛阴性，头胀，受凉后周身钻窜感，得热则舒，纳食可，夜眠安，二便自调。舌淡红暗，边瘀斑，白苔，脉沉略弦细涩。上方去川芎、乌药、香附、高良姜、海桐皮，补肾强腰脊药味加量，改桑寄生25g，炒杜仲25g，生地黄、熟地黄各12g，并加明天麻12g，双钩藤20g，生石决明30g（先煎），鸡血藤20g。14剂。2008年12月25日三诊。患者服药后，关节痛减轻，畏寒缓解，稍有畏风，右手无名指及左手小指的近端指间关节红肿疼痛约2周后自行缓解，纳食可，夜眠安，大便每日1～2次，小便稍偏黄。舌淡红暗，边瘀斑，白薄苔，脉沉弦细。上方去当归、生姜、大枣、双钩藤、生石决明、鸡血藤，改桑寄生 30g，狗脊 35g，炒杜仲 30g，海风藤 20g，继续增强补肾壮骨之力，并加海桐皮12g，伸筋草25g，淫羊藿15g，防风15g，怀牛膝12g，青风藤15g，泽兰、泽泻各15g。14剂。 患者服药后无明显关节肿痛，畏风畏寒已消失，复查类风湿因子阴性，C反应蛋白和血沉均正常，ANA及ENA七项均阴性，AKA抗体（-），APF 抗体（-），抗 CCP 抗体（-）。随访 3 个月诸症平稳。

按：本例患者周身多关节疼痛伴畏寒11年，但实验室检查及影像学检查均未见异常，辗转多家医院，采用了多种中西医药物治疗均无明显疗效。阎师紧抓其肾虚为本，外受风寒偏盛，久则风、寒、虚、滞、瘀根盘错结，因而巧妙地采用了数方合用之法，方中蕴含了桂枝汤（桂枝、芍药、生姜、大枣）合四物汤（当归、熟地黄、白芍、川芎）、良附丸（高良姜、香附）、乌药汤（乌药、当归、香附），桂枝汤解肌发表、调和营卫，四物汤补血调经，良附丸行气疏肝、散寒止痛，乌药汤行气止痛、温肾散寒，诸方合之，可补肾温阳、行气散寒、通络止痛，故久痹顽疾可除。此为阎师对《素问·至真要大论篇第七十四》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”的精彩运用，故取得了显著疗效。尤其是四物汤的运用，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。另外，二诊时患者出现头胀不适之时，加用了天麻、双钩藤、生石决明3药，其与原方中的炒杜仲、桑寄生又组合成了天麻钩藤饮，取其平肝息风止头胀、眩晕等症，且中病即止，三诊时头胀不适已消，当即去此3药；当患者出现手关节红肿热痛及小便偏黄，有欲化热之势，及时去掉性温之鸡血藤，而加泽兰、泽泻、海桐皮以加强祛湿通络之功而无增辛燥之弊。