结核性渗出性胸膜炎的临床研究进展

陈黎明

(南宁市第四人民医院结核四科 南宁 530023)

结核性渗出性胸膜炎的临床研究进展

陈黎明

(南宁市第四人民医院结核四科 南宁 530023)

结核性渗出性胸膜炎(Tuberculous Exudative Pleurisy, TEP)的发病率约占结核病的5%,是主要肺外结核病之一,在我国属常见病和多发病,对TEP发病机制的研究以及采取正确的诊断与治疗手段可有效缓解病情,促进患者的康复。

结核性胸腔积液 炎症因子 感染 治疗

目前结核病(Tuberculosis,TB)在世界范围内的传播态势仍然十分严峻,发病率与死亡率一直居高不下。结核性渗出性胸膜炎(Tuberculous Exudative Pleurisy,TEP)的发生率约占结核病的5%,在肺外结核中的发病率仅次于淋巴结结核,是由结核分枝杆菌及其代谢产物进入患者的胸膜腔,在T细胞、巨噬细胞以及相应相促炎症因子的作用下引起的胸膜炎症,临床上常引起支气管扩张、脓胸、胸腔积液、肺部反复感染等后果,具有病情重、危害性大的特点,因而积极、及时、恰当的治疗是控制TEP的有效方式。

1 发病机制

TEP形成的首要原因,目前认为是原发感染后6～12周胸膜下干酪样病灶破裂,使得结核分枝杆菌及相应代谢产物进入胸膜腔,在胸膜组织中被巨噬细胞或树突状细胞吞噬处理,并通过抗原提呈等方式活化CD 4+T细胞,活化的CD 4+T细胞可分泌干扰素-γ(Interferon-γ,IFN-γ)、巨噬细胞趋化因子等促进巨噬细胞的活化。同时,活化的CD 4+与CD 8+效应性T细胞均表达CD40L,通过与巨噬细胞上的相应受体CD40结合,触发NF-κB信号的通路的磷酸化,继而活化巨噬细胞;活化的巨噬细胞可通过分泌肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、血小板活化因子、前列腺素等炎症因子,并在局部富集中性粒细胞,引起局部充血、坏死、炎性物质渗出、组织增生及纤维化等病理改变[1～3]。

2 临床特征

与TB比较,TEP常见于年青人,多数呈急性发病。研究表明,大约有1/3的病人会在1周内出现症状,2/3的病人会在1个月内出现症状,大多数病人会出现锐性胸痛和干咳,常见单侧胸腔积液,液体量一般不超过单侧胸腔的2/3;TEP合并HIV感染者常见呼吸困难、发烧、夜间盗汗、容易疲劳、腹泻等症状,胸水涂片与培养常可发现结核分枝杆菌阳性以及结核菌素皮肤试验阴性[4]。

3 诊断

TEP的诊断依据包括病原学检测、免疫学与分子生物学检查、影像学检查等结果。检查样本往往取材于痰液、胸水以及活检标本,从中查出结核分枝杆菌是最直接的确诊依据,但不同样本的检出率有区别,其中结核分枝杆菌检出率最高的是活检标本,其次是胸水,痰涂片最低,检出率不超过25%[4]。另外,结核分枝杆菌的病原学检测还常用罗氏培养法、薄层琼脂培养法、分枝杆菌生长指示管法、显微镜观察的药敏试验、噬菌体生物扩增法等,其中显微镜观察的药敏试验与噬菌体生物扩增法近年来因敏感性与特异性高在临床上取得了较好的诊断效果[5～7]。免疫学检测包括结核菌素皮肤试验与细胞因子的检测,其中结核菌素试验呈阳性或强阳性,所检测的细胞因子包括IFN-γ、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等促炎症因子等,对它们的检测有利于了解TEP的病程进展情况[3,8];生物化学检查项目常包括胸液腺苷脱氨酶、C-反应蛋白的检测等,它们已被报道与TEP的病程相关[9]。此外,利用流式细胞技术检测CD4+T细胞以及单核-巨噬细胞的活化及功能状态可能会成为一项辅助性的诊断技术;PCR技术目前也被应用于诊断TEP,但诊断价值有待进一步的验证与实践。

4 治疗

4.1 抗结核药物的治疗

在不经治疗的情况下,TEP的病程一般会持续4～16周,但是约有50%左右的感染者可能会演变成肺外结核或活动性肺结核,因此,抗结核治疗对TEP的转归尤为重要,建议使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联疗法强化治疗2个月,再使用异烟肼、利福平巩固治疗4个月,也有学者认为化疗时间为9～12个月治疗效果可能更好[10];胸水的吸收程度可因不同的病人或病程而有所不同,一般治疗6个月后,多数病人胸水会消失,但对胸腔积液有分隔的病人,可能需要更长的时间才能吸收干净。

4.2 肾上腺皮质激素的使用

在常规化疗方案治疗TEP的基础上,建议加用肾上腺皮质激素以促进渗出液的再吸收以及降低胸膜粘连程度,肾上腺皮质激素主要通过抗炎作用以及抑制超敏反应的发生发挥上述作用[11]。肾上腺皮质激素的使用疗程一般不超过12周,有学者认为以4～6周为宜,这样不至于产生戒断症状。对于老年患者,要严格掌握激素使用指征,以免出现不良反应。

4.3 胸腔抽液

胸腔抽液作为临床治疗TEP的重要措施之一,对中量及大量积液的患者具有增加疗效的作用。胸腔抽液的主要治疗原理是人工清除渗出液中的细菌及其有毒物质,减少炎症因子的刺激以及内源性致热源的产生,减少纤维蛋白浓度及沉积速度,有效降低粘膜粘连及脓胸的发生率,并促进体温恢复正常。研究表明,胸腔抽液的频率以每周2～3次为宜,每次抽液量不超过1000m L,这样操作的优点是可在短时间内排除胸水(一般3次)且并发症少[12]。为减少反复穿刺引起的多处损伤及气胸的发生率,临床上还常以微创引流的方法进行排液,在不超过50m L/m in的速度下,可以一次性地安全地排尽胸水。

4.4 胸腔介入治疗

研究发现,每次胸腔抽液后向胸腔注入药物,可更有效地缓解症状和增加治疗效果,常见的方法包括:(1)为增加局部杀菌效果及缓解超敏反应,可注入异烟肼＋地塞米松[13～14];(2)为促进胸腔中纤维蛋白降解,稀释胸水,减少胸膜粘连,可注入尿激酶＋生理盐水或肝素钠＋地塞米松[15～16];(3)对免疫功能下降的患者,可注入白细胞介素-2(Interleuk in-2,IL-2),以促进效应性T细胞的活化、增殖以及杀伤功能[17];(4)对超敏反应过强的患者,可选用免疫抑制剂,如地塞米松与环磷酰胺等,以抑制炎症的蔓延与组织器官损伤的形成[18]。胸腔介入治疗应充分掌握适应证,并视病情予以适当给药,以避免并发症的出现。

4.5 外科手术

外科手术是针对TEP的一个重要治疗手段,常见的适应证包括:顽固性胸水、伴有严重胸膜增厚的慢性包裹性胸膜炎、慢性结核性脓胸、支气管膜膜瘘等。有针对性的外科手术治疗可减轻病人的痛苦,提高患者的治愈率与生存率,在临床上已经得到推广与论证。

5 结语

关于TEP的发病机制、诊断技术、治疗手段到目前为止已经取得了重要的进展,但是也存在着一些问题,包括:(1)是否还有其他炎症刺激物参与引起炎症,如补体、激肽等;(2)如何准确地判断患者的免疫状态是处于超敏阶段还是免疫抑制阶段;(3)促炎症因子相应的单克隆抗体是否可以作为治疗的手段之一？对于这些问题的解决,可以更好地促进TEP的发病机理以及临床治疗的研究。但是无论采取什么样的措施,临床医师都必须及时地进行诊断,并根据病情采取必要的治疗措施,以保证患者的顺利康复。

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