早产儿呼吸机相关性肺炎病原学分析及其治疗

徐建强

（江西省南昌市第三医院儿科，江西 南昌 330009）

随着机械通气在新生儿重症监护室（NICU）的广泛应用，显著提高了新生儿的存活率，但其并发症早产儿呼吸机相关性肺炎（VAP）日益成为NICU临床医师十分关注的问题。现将我院NICU 2003年2月至2007年8月收治31例进行机械通气的早产儿并发呼吸机相关性肺炎进行分析，探讨其病原学及抗生素的选用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

31例早产儿进行机械通气治疗，男性31例，女性20例，胎龄28～37周（32±1.38）周，出生体质量1000～2460g（1450±570）g，日龄3h～25h（8±4.6）h，机械通气时间2.5～13.5d（7.0±3.3）d。其中新生儿肺透明膜病66例，新生儿窒息12例，新生儿肺出血4例，频发呼吸暂停4例。

1.2 诊断VAP标准[1]

接受机械通气48h以后符合下列条件：①胸部X线片出现新的或进行性的肺浸润影；②发热；③血白细胞增多；④气管支气管内出现脓性分泌物；⑤病原学检查及气道分泌物培养阳性结果。

1.3 机械通气

所有患儿均采用经口气管插管，使用STEPHANIE小儿呼吸机或VIP GOLD BIRD呼吸机。机械通气期间根据其原发疾病和血气分析结果调节呼吸机参数，使动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在正常范围内。气管插管在无菌操作下完成，机械通气期间加强呼吸道管理，持续湿化。

1.4 病原菌检测方法

在无菌操作下，用灭菌一次性吸痰管经气管内从下呼吸道采集分泌物标本，气道深部分泌物接种于血平板，置于 孵育箱培养24～48h看结果。在细菌培养中同时见霉菌生长或临床怀疑霉菌感染者则再作痰液霉菌培养。培养出阳性细菌，根据菌株不同针对性作药物敏感试验。

1.5 其他治疗

VAP患儿在出现VAP症状而病原菌未明确前，选用近NICU内细菌培养药敏试验敏感的抗生素，待气道分泌物细菌培养及药敏结果后视情况调整抗生素；所有病例全部应用部分或全肠道外静脉营养；部分患儿生后48h内应用静脉注射用丙种球蛋白总量1.5g/kg。

2 结 果

2.1 细菌检出率及分类

31例患儿采用机械通气治疗行病原学检测阳性率100%，共分离出菌株34株，有3例患者同时培养出2株病原菌，革兰阴性杆菌23例（67.6%）；革兰阳性球菌8例（26.5%）；白色念珠菌2例（5.9%）。

2.2 治疗与转归

本组病儿中死亡2例，自动出院2例，病死率 5.9%。死因与肺部感染直接有关1例。

3 讨 论

VAP是指在气管插管、使用机械通气48h后医院获得性肺部感染，是一种严重影响机械通气成败与患儿预后的并发症。VAP的发病机制包过两方面：一是呼吸道和消化道的细菌定植，二是上呼吸道和下呼吸道分泌物的吸入[2]。正常人的咽部主要是革兰阳性球菌寄生，而住院患儿口咽部往往可转化为革兰阴性杆菌为主[3]。

由于新生儿尤其早产儿免疫功能尚不成熟，较之成人更容易发生VAP。行机械通气的早产儿住院时间较长，其口咽部常常转化为革兰阴性杆菌。本组资料统计显示病原菌以革兰阴性杆菌为主，在革兰阴性杆菌中以致病力强、耐药性较高的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属（阴沟肠杆菌、阪崎肠杆菌、产气肠杆菌）、不动杆菌属（鲁氏不动杆菌、鲍曼不动杆菌）、铜绿假单胞菌为主且对头孢类、氨苄西林耐药率在 90%以上。这可能与我科在有窒息复苏、气管插管史的患儿中常规应用氨苄西林和头孢类抗生素有关，故耐药率高，为减少VAP细菌的耐药率，应避免预防性用药。

合理抗生素治疗是成功救治VAP患者的一个基本措施。早期恰当的抗生素经验性治疗是必不可少的，因为早期治疗不当会增加患者的死亡率。目前临床上细菌性感染患者抗感染治疗在药敏结果出来前，抗生素的选择多依据经验治疗。但由于近年广泛使用抗生素、免疫抑制剂，某些细菌感染的临床表现不再具有特征性，且其抗生素的敏感性也发生了明显的变化，特别是VAP更是如此，故抗感染治疗效果差。这些均给传统经验用药提出了挑战，因此定期进行病原学监测和尽快获得病原学诊断及药敏结果是选择抗生素的前提十分重要。近年随着第三代头抱菌素的广泛应用，出现了超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。从药敏可看出，本组分离出的革兰氏阴性杆菌对第三代头孢菌素已普遍耐药，但对舒普深、哌拉西林-他唑巴坦、喹诺酮类、亚胺培南（泰能）相对敏感。头孢哌酮舒巴坦钠为第三代头孢菌素，舒巴坦对由耐药菌株产生的各种β一内酰胺酶具有不可逆的抑制作用，与头孢哌酮联合使用具有明显的协同抗菌作用。

[1] 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术[J].中华儿科杂志,2002,40(7):426.

[2] Livingston DH.Prevention of ventilator associated pneumonia[J].Am J Surg,2000,179(2 Suppl 1):12.

[3] 朱绪亮 ,赵玲,杨嘉深,等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原学和高危因素分析[J].中国当代儿科杂志,2007,9(6):549.