50例脑卒中吞咽障碍患者的护理体会

孙琳 刘欣 王淑伟

急性脑卒中患者中51%有吞咽障碍，主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生延髓麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性延髓麻痹。由于患者在脑卒中早期存在不同程度的饮水、进食障碍，若得不到及时有效的康复护理，患者可因吞咽障碍易出现误吸，发生吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命。因此，在脑卒中早期有计划地根据病情对意识清楚的吞咽障碍患者进行康复护理，使患者及时得到足够的营养补充，增强机体抵抗力，对疾病的康复有着重要的意义。自2010年1月至2011年1月，我们针对50例吞咽障碍患者进行康复护理，现将康复护理经验和体会报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 选择脑卒中患者50例，其中男33例，女17例，年龄50～85岁。患者均神志清楚。经CT证实脑出血8例，脑梗死18例。基底节及内囊病变引起的假性延髓麻痹22例，脑干病变引起的真性延髓麻痹2例。

1.2 吞咽障碍程度评判标准［1］参照洼田氏的咽水试验:正常:5 s内30 ml温水一饮而尽，无呛咳;轻度:5秒内一次饮尽，有呛咳;中度:5～10 s内2次以上饮完，有呛咳;重度:呛咳多次发生，10 s内不能饮完。

2 护理

2.1 密切观察患者的病情变化 观察患者是否有口角歪斜、张口障碍、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现。

2.2 鼻饲护理 对于严重的吞咽障碍患者，必须采用胃管进食，以保证营养的供给。在发病24 h后留置胃管，减少食物反流。

2.2.1 鼻饲液的选择 鼻胃管插入后开始以清淡、少量为宜，以后根据患者个体情况逐渐调整鼻饲液的质和量。最初1～2 d给予米汤、米糊、菜汤鼻饲，无腹胀不适，增加蛋白质及热量，给予匀浆饮食和混合奶。

2.2.2 灌注量及间隔时间 开始鼻饲量为50～100 ml/次无腹胀、呕吐逐渐加量至每次150～200 ml。间隔2～3 h鼻饲1次，4～6次/d。夜间停止鼻饲。根据病情、胃内残留量、患者感觉，随时调整灌注量及间隔时间。

2.2.3 鼻饲温度 鼻饲温度适当偏低，约在36℃左右，以预防应激性溃疡发生。营养液过冷易引起腹泻，过烫可损伤消化道黏膜。

3 康复训练方法

3.1 发音训练［2］由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练，如嘱患者张口发a音，并向两侧运动发u音，然后再yi音，也可嘱患者缩唇然后发f音，像吹蜡烛、吹哨动作，每次每音发3次，连续5～10次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。

3.2 基础训练 即吞咽功能训练①舌部运动:患者将舌向前伸出，然后做左右摆动，再用舌尖舔下唇后转添上唇，按压硬腭部，每次运动2次。②吸吮训练:患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉20次。③喉抬高训练［3］:患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让患者照镜子，将自己的手指置于训练者的甲状软骨上缘，模仿动作20次。以上动作2次/d。④咽部冷刺激与空吞咽:用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软鄂、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。以上训练2次/d，当患者掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导患者在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。不断练习，直到唾液再从口中流出为止。

3.3 进食训练

3.3.1 进食时的最佳体位:进食时取躯干30°，头部前屈，健侧肢体在下。

3.3.2 食物的选择:采用最易吞咽食物，如菜泥、果冻、蛋羹。这些食物易在口内控制，患者将注意力集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。

3.3.3 进食方法［4］使用金属勺给患者喂食，每次进食约1/2勺，协助患者将食物放在口腔健侧处，放入食物后用匙背轻压舌部一下，以刺激吞咽，嘱患者注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。每次进食或吞咽后，嘱反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。

4 讨论

老年脑中风吞咽障碍患者由于还同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语言不清等症状，表达力差，加上年老体弱、唾液分泌减少、牙齿脱落等原因不能进食而易出现烦躁、易怒和情绪抑郁，有的甚至拒食。而吞咽障碍的康复又不是一朝一夕能够实现的。因此，我们在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等有的放矢地进行心理护理、吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。使患者进食时吞咽功能密切配合，从而避免发生误吸，防止肺部并发症发生。因此，对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能及进食训练，并根据病情选择适当的营养和配合其他护理措施，可避免患者出现脱水或营养不良，提高患者生活质量，使疾病早日康复。

［1］贾海燕，肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展.国外医学护理学分册，2002，21(1):12-15.

［2］李树贞，赵曦光.康复护理学.北京:人民军区出版社，2001:133.

［3］李隆珍，胡定伟，刘艳.球麻痹实施护理干预后的疗效观察.实用临床医学，2003，4(3):114-115.

［4］周萍，刘华华，俞武燕.脑卒中后中度吞咽障碍患者饮食护理干预效果观察.护理学杂志，2007，22(23):46-47.