学用半夏泻心汤的探索与实践

● 王 付

半夏泻心汤是《伤寒杂病论》中辨治脾胃病证的重要基础代表方，主治心下“但满而不痛者，此为痞。”以及“呕而肠鸣，心下痞者。”张仲景对此明确指出半夏泻心汤主治病证是心下痞满而不痛，而在临床中运用半夏泻心汤能否辨治心下满痛，能否取得最佳治疗效果，结合多年临床诊治体会，试将学用半夏泻心汤的理论探索与临床实践浅述于次。

1 理论探索

1.1 权衡半夏泻心汤方药组成半夏泻心汤方药组成，其中清热燥湿药有黄连、黄芩，辛开苦降药有干姜、半夏，益气药有人参、大枣、甘草。方中黄连、黄芩，清热燥湿，降泄浊逆;半夏醒脾和胃，燥湿和中;干姜温中理脾和胃，防止苦寒药伤中气;人参、大枣、甘草，补益中气，健脾和胃。尤其是黄连、黄芩与半夏、干姜相配伍，寒大于温，旨在清，其辛温可兼防寒药伤胃;再则，湿热蕴结，其治当用黄连、黄芩苦寒清热，且因脾胃虚弱，故配伍半夏、干姜辛开苦降，既能兼防苦寒药伤阳，又能调理脾胃，调畅气机。可见，方中配伍半夏、干姜可明显提高黄连、黄芩治疗作用。人参、大枣、甘草与半夏、干姜相配伍，补大于辛，相互为用，补不壅滞，辛不耗散。方药相互为用，以奏清热燥湿、辛开苦降、补益中气之效。

1.2 煎煮及服用方法 张仲景运用半夏泻心汤，先以水煎煮方药约20分钟，去滓，再煎煮药汤约15分钟;或选用1次煎煮药约40分钟左右，去滓，每日分3服。如“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”

1.3 权衡病证表现“但满而不痛”

张仲景指出半夏泻心汤主治“但满而不痛”，其病变证机是湿热蕴结，脾气不升，胃气不降，浊气壅滞，故心下满而不痛。结合多年临床诊治慢性萎缩性胃炎体会，若其症状表现符合半夏泻心汤主治心下“但满而不痛”，以此选用半夏泻心汤，并重视方药煎煮及服用方法，常常能取得预期治疗效果。

1.4 半夏泻心汤主治心下满痛运用半夏泻心汤，既能主治心下(胃脘)满而不痛，又能主治心下满且痛，更能主治胃脘嘈杂等。运用半夏泻心汤主治的重点不是心下痛与不痛、满与不满，而是重在辨清病变证机是不是中虚湿热，气机壅滞，如慢性非萎缩性胃炎(胃窦炎、胃体胃炎与全胃炎)、萎缩性胃炎(多灶萎缩性胃炎与自身免疫性胃炎)和特殊类型胃炎(感染性胃炎、化学性胃炎、Ménétrier病以及嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎、放射性胃炎、痘疡性胃炎)，慢性肠炎，以及胃及十二指肠溃疡等，无论其病证表现是否疼痛，只要审明病变证机是中虚湿热，即可选用半夏泻心汤。

1.5 运用半夏泻心汤应重视辨证重点 张仲景运用半夏泻心汤并指出“柴胡不中与之”的辨证重点有二:①中虚湿热痞证的病证表现比较复杂，既有可能影响到胸，又有可能影响到胁下;②半夏泻心汤主治证与柴胡汤主治证有诸多类似表现，临证辨治用方必须重视同中求异，才能不被类似症状所困惑。

1.6 变化运用半夏泻心汤 根据半夏泻心汤组成，寒性药有黄连、黄芩，温性药有半夏、干姜，补益药有人参、大枣、甘草，权衡方中用药是主治中虚湿热痞证的基本代表方。又根据方中用药特点，结合临证变化用方体会，合理变化运用半夏泻心汤，则能主治多种脾胃病证，如病变证机以湿热为主，可加大黄连、黄芩用量;若病变证机以寒为主，可加大半夏、干姜用量;若病变证机以虚为主，可加大人参、大枣、甘草用量，若湿热夹寒者，则酌情调整黄连、黄芩与半夏、干姜用量比例，使方药更好地发挥治疗作用。再则，运用半夏泻心汤，还能主治胃热脾寒证，寒热错杂证，以及上热下寒证等。

2 临床实践

2.1 半夏泻心汤与四逆散合方辨治慢性胰腺炎 周某，男，53岁，郑州人。有多年慢性胰腺炎病史，经常脘腹疼痛，饮食不佳，经中西药治疗虽有一定效果，但病情仍反复发作。刻诊:脘腹胀痛因情绪异常加重，不思饮食，倦怠乏力，肠鸣，大便不调，口苦口涩，舌质红，苔薄黄腻，脉沉弦。辨为肝胃郁热证，其治当清热燥湿，疏肝解郁，给予半夏泻心汤与四逆散合方加味:黄连10g，黄芩10g，干姜10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，半夏12g，党参15g，大枣12枚，茯苓15g，白术15g，炙甘草10g。6剂，第1次煎30分钟，第2次煎20分钟，每日1剂，每天分3服。二诊:脘腹胀痛有好转，肠鸣止，又以前方6剂。三诊:诸证均有减轻，又以前方30剂。随访1年，未再复发。

用方体会:根据舌质红，苔薄黄腻辨为湿热，再根据不思饮食，倦怠乏力辨为气虚，因脘腹胀痛因情绪异常加重辨为气郁，以此选用半夏泻心汤与四逆散合方加味。方中柴胡疏肝解郁，调理气机;枳实理气降逆;白芍柔肝缓急;半夏燥湿醒脾降逆;黄连、黄芩清热燥湿;白术、茯苓益气健脾利湿;干姜辛散透达，兼防寒伤中气;炙甘草益气和中。方药相互为用，以取得预期治疗效果。

2.2 半夏泻心汤与栀子豉汤合方治疗妊娠呕吐 秦某，女，27岁，许昌人。怀孕50余天，近20天恶心呕吐剧烈，经中西药治疗，未能有效控制病情，近因亲戚介绍前来诊治。刻诊:妊娠恶心呕吐，口苦，心胸烦热，倦怠乏力，舌质红，苔黄腻，脉虚弱。辨为中虚湿热证，治当补益中气，清热燥湿，给予半夏泻心汤与栀子豉汤合方:半夏12g，黄芩10g，红参10g，干姜10g，黄连3g，大枣12枚，栀子15g，淡豆豉10g，白术15g，炙甘草10g。6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。二诊:恶心呕吐减轻，以前方6剂。三诊:恶心呕吐解除，以前方6剂。四诊:诸证悉除，又以前方6剂巩固治疗效果。

用方体会:根据恶心呕吐辨为胃气上逆，再根据倦怠乏力、脉虚弱辨为脾胃虚弱，因心胸烦热、苔黄腻辨为湿热，以此辨为中虚湿热证。方以半夏泻心汤健脾益气，清热和中，兼防寒药伤中;栀子豉汤清透郁热，加白术健脾益气安胎。方药相互为用，以奏其效。

2.3 半夏泻心汤与黄芪建中汤合方治疗胃下垂 单某，女，23岁，荥阳人。主诉4年前发现胃下垂，经X线检查，胃下垂7cm，服用中西药，症状表现虽有改善，但经X线复查，胃下垂没有达到明显改善，近因病证加重前来诊治。刻诊:脘腹坠胀，食后沉闷，嗳气，气短乏力，身体困重，口苦口臭，脘腹灼热，舌质红，苔黄厚腻，脉虚弱。辨为气虚积热证，治当补中益气，清泻积热，给予半夏泻心汤与黄芪建中汤合方，桂枝9g，炙甘草6g，白芍18g，生姜9g，大枣12枚，胶饴70ml、黄芪15g，姜半夏12g，黄芩9g，红参9g，干姜9g，黄连3g。6剂，水煎服，每天1剂，每日分3服。二诊:胃脘坠胀好转，饮食较前增加，以前方6剂。三诊:脘腹灼热，口苦口臭除，以前方6剂。四诊:精神转佳，苔黄腻消，诸证悉除。之后，以前方治疗50余剂。复经X线检查，胃下垂3cm，诸证悉除。随访1年，一切尚好。

用方体会:根据脘腹坠胀、食后沉闷辨为气虚下陷，再根据口苦口臭、脘腹灼热辨为积热，因身体困重、苔黄腻辨为湿热，以此辨为气虚湿热证。方中以半夏泻心汤醒脾清热燥湿，以黄芪建中汤补益中气，升举阳气。方药相互为用，以奏其效。

2.4 半夏泻心汤与大黄甘草汤合方治疗反流性食管炎 朱某，女，39岁。自诉:2年前出现胸骨后灼热疼痛，经检查:食管中下端黏膜有条索状充血，水肿，并见斑块状红色糜烂，胃底、胃体及胃窦黏膜充血水肿，诊断为反流性食管炎。经中西药治疗，可疗效不够理想。刻诊:胸骨后灼热疼痛，神疲少气，四肢无力，欲食冷食，口苦反酸，大便干结，舌质略红，苔黄略腻，脉略滑。辨证为中虚湿热证，其治当清热燥湿，以半夏泻心汤加味:清半夏12g，黄芩9g，红参9g，干姜9g，炙甘草9g，黄连9g，大枣12枚，栀子18g，吴茱萸2g，蒲公英24g，大黄3g。6剂，1日1剂，水煎2次分2服。二诊:胸骨后灼热疼痛明显减轻，又以前方6剂。之后，以前方累计服用有20余剂，病证悉除，经复查，反流性食管炎病理变化恢复正常。

用方体会:根据灼热疼痛、苔黄腻辨为湿热上攻，又根据四肢无力、神疲辨为中气虚弱，以此辨为中虚湿热证，以半夏泻心汤清热燥湿，补益中气，以大黄甘草汤泻下积热，加吴茱萸与黄连制酸，蒲公英清热解毒。方药相互为用，以建其功。

2.5 半夏泻心汤与桂枝汤合方治疗慢性萎缩性胃炎 熊某，男，49岁，商人。自诉:经纤维胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎，已3年余，多次治疗，但病证表现时轻时重，近日病证加重前来诊治。刻诊:胃脘满闷而不痛，时有轻微疼痛，不思饮食，大便时溏时干，舌苔薄黄略腻，脉弱。辨证为中虚湿热痞证，其治当清热燥湿，调理气机，以半夏泻心汤加味:黄连10g，黄芩12g，干姜10g，清半夏12g，红参9g，大枣12枚，炙甘草10g，柴胡12g，桂枝10g，枳实10g，白芍10g。6剂，1日1剂，水煎2次分3服，每次煎药时间不少于50分钟。二诊，胃脘满闷略有减轻，继以前方6剂。之后，以前方治疗90余剂，经纤维胃镜复查，胃黏膜基本恢复正常，自觉症状消失。

用方体会:运用半夏泻心汤辨治慢性萎缩性胃炎，一要审明病变证机，二要重视方药煎煮方法，以此治疗则能达到预期疗效。方以半夏泻心汤清热燥湿，补虚消痞;以桂枝汤调理脾胃，加柴胡调理气机，枳实清热理气。方药相互为用，以建其功。