浅析王清任活血化瘀法

● 王 锋孙德舜

清代著名医学家王清任亲于实践，师古而不泥于古，敢于问阙精典，勇于创新，历经十二年写出《医林改错》，其学术精华在于阐发气血理论，在气血学说的病理体制、治疗原则和组方用药方面，对传统理论有所发展和突破。

1 承歧黄仲景，集众家之长，重气血之理

王清任的活血化瘀学说继承了《内经》及张仲景等历代医家的学术思想和经验，创立了独特的气血理论。《内经·调经论》云:“人身所有者，血与气耳……气血正平，长有天命。”“五脏之道，皆出于经遂，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”论述了气血与人体生理、病理密切相关，载气者血也，运血者气也，气与血相互依存、相互为用。血盛则气旺，气旺则血盛，气血失调是一切疾病产生的基础。《内经》中并未明确提出“血瘀”或“瘀血”，而以“血脉之凝泣”、“血凝泣”、“恶血”、“留血”等病名散见于各篇中，对于其治疗《内经》中则有“疏其气血”、“结着散之”、“留者攻之”和“苑陈则除之”等治则。东汉张仲景首创“瘀血”病名，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”并在《金匮要略》瘀血、血痹、虚劳等篇中，阐述了瘀血的主要脉症及治疗原则，创立了抵当汤、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤等活血化瘀方剂，重点为温寒化瘀和涤热化瘀两法，初步构筑了血瘀证论治的框架。宋元以后，张子和、朱丹溪、陈修园等医家在血瘀证论治方面均有所发展。王清任溯黄帝之渊源，承仲景之法，集历代之所长，重气血生理病理关系，审因多责气血，尤其对气虚血瘀有独特见解，创立了补气活血方剂。他把活血化瘀与补气、理气、祛风、养血、化瘀等法配合在一起，气虚则补气活血;气滞则行气活血;血虚则养血活血;血瘀则通络活血。使治瘀血之法更趋完善，进一步丰富和发展了血瘀证的治法。

2 峻补元气，创益气活血法

“气为血帅”，“血为气母”。“气行则血行，气滞则血凝”。王清任十分重视气血，他认为临证之时必须“审气血之荣枯，辨经络之通滞”，从而采用活血理气之法“使周身气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”王氏根据气血相关理论和反复对照历代医家关于半身不遂的论述，大胆提出了“半身不遂，亏损元气，是其本源”的独特见解。认为在生理状态下，元气充达全身无处不到，人“手握足步，头转身摇，用行舍藏，全凭此气”;在病理上，元气亏虚，致人体功能减退，甚者“半身无气”，气虚无力推动血液运行，血行涩滞，脉络瘀阻，致半身不遂，即他所谓“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”的新论点，从而开创补气与消瘀并进治疗半身不遂之法。因元气亏虚如此之甚，以致半身不遂，治疗绝不可墨守“病属于虚，治宜以缓”的常规方法，而以峻补立法，创制补阳还五汤治痿痹偏瘫偏于气虚者确有卓效。概人体阳气为十分，左右运行各半，故一侧偏废，似气失五分，故取方名“补阳还五”以起偏废之躯。方中重用黄芪为君，大补元气以起痿废，配以归尾、川芎、桃仁、红花、地龙活血通络之品，其意非通瘀以活血，重在补气以活血，全方以气运血，气血互用，气充血活，元气复还，何患疾病不除。

3 调畅气机，善行气活血

王清任调气重视气机的升降，谓“出入废，则神机化灭;升降息，则气立孤危”。升降出入是气的基本运动形式。肝主升发，肺主肃降;脾主升清，胃主降浊;肺主呼气，肾主纳气。升降有序，则气机不滞不乱。若气滞气逆，则血随之而壅滞逆乱。王氏曰:“血管血瘀每与气滞有关……气有一息之不通，则血有一息之不行。”阐明气滞与血瘀密切相关，对于气滞血瘀证，调气意在使气血条达。王氏根据气滞之程度不同、血瘀部位不同，推用三法统调气机，行气而活血。一是选用既能活血，又能理气的药物，如川芎、当归兼顾气中血，血中气;二是选用入肝经，疏肝理气之品，用理气行气之药辅助主要作用的发挥，促进和提高活血化瘀药物的疗效，如柴胡、香附、乌药、青皮等;三是用辛散温通之品，因瘀血为有形之邪，属外邪，易阻气机。《素问·调经论》:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。《素问·举病论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《诸病源候论》指出:“寒则血结，温则血消。”王清任更为形象具体地阐述“血受凉则凝结成块”。故选用辛温行散的药物作为方剂组成的核心，如麝香、老葱等，辛散走窜，升阳气以引药上行、外达，通经脉散瘀结，对瘀血在上、在外者尤为适宜。其用意在于调理气机，使生降有序，以行气活血。

4 治瘀血分部用药与整体辨证结合

王清任在血瘀症的辨证施治中，将整体与局部融为一体，不仅注重病机虚实，而且对脏腑、经络、部位都作出了明确的分辨，运用分部论治，因势攻邪也是其调气活血组方特点之一。他所创立的六个逐瘀汤及通窍活血汤、补阳还五汤等概括了全身各部位的瘀血证的治法。根据瘀血所在的部位不同，重视对“药势”的把握，择善而用。用时，擅以不同属性的药物巧妙地融合成一方，升降齐施，浮沉共用，互相协和，并行不悖。王氏倡导瘀血分上、中、下三部:瘀血在上，指头面五官之血瘀，用通窍活血汤治疗，方以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，取老葱、鲜姜、黄酒辛散升腾，载诸药上达巅顶，更加麝香芳香走窜，善达头部之功，以开诸窍;瘀血在下，指肚腹之血瘀，用膈下逐瘀汤，方以桃红四物汤去生地，加丹皮、五灵脂、延胡索活血化瘀为主，佐以乌药、枳壳、香附理气以助行血，其中香附辛散苦降，能通行十二经脉，为血中之气药，乌药辛开温通，行气止痛，温肾散寒，二药配伍，直奔下焦，理肝肾之气滞;瘀血在中，指胸痛、胸痹等胸中之血瘀，用血府逐瘀汤治疗，方中桃仁逐瘀，善于下行，红花活血，偏于走上，二者一上一下，通行全身气血;辅以当归、赤芍、川芎等活血之品，增强主药的活血作用，又以药势趋上之柴胡、桔梗行气宽胸，载药上行，引达诸药达于胸中，发挥逐瘀活血作用;佐以药势“升而复降”的枳壳，与柴胡配伍，调理升降以宣展气机，加强活血化瘀之力而使瘀血得化;又以活血通窍而药势下达的牛膝，引血下行以达到“血化下行不作劳”的目的，使邪有出路。王氏对分部用药，可谓阐精折微:“立通窍活血汤，活头面四肢周围血管血瘀之症;立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症;立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”三方虽同为活血化瘀之方，然配伍不同，则各循其道，直达病所。

王清任师承《内经》及仲景等医家理论及经验，立论重视气血，审因重责血瘀，辨证注重虚实，治疗长于补气活血，化瘀必行气，祛瘀辨病位，活血善温通。其调气活血的组方思想为今天瘀血理论研究提供了广阔的思路，可谓补前人之不足，予后学以启迪。