中医药诊治肾结石体会

2011-02-10陈妮妮郑燕飞

中医药通报 2011年1期

● 陈妮妮郑燕飞

中医药诊治肾结石体会

● 陈妮妮郑燕飞

肾结石病因病机中医药疗法

肾结石是临床常见病和多发病，其主要是由于尿液中一些难溶解的物质，因各种原因沉淀、潴留于肾，持续增长形成结石。肾结石可无明显的临床表现，也可表现为脓尿、血尿、肾绞痛，病情发展可导致慢性肾衰竭。尽管可以进行手术或体外碎石治疗，但是中医药治疗肾结石仍然有其独到的优势。对于结石不甚大，尿路梗阻不甚严重的病人，中药治疗不仅可以避免手术对肾实质的损伤，而且可以更有效地促进肾积水的吸收、肾功能的恢复。笔者研习名家治疗经验，结合自己临床实践，浅谈对本病治疗的一些体会。

1 病因病机分析

1.1 虚实夹杂，以实为先肾结石相当于中医之“石淋”范畴，多由下焦湿热内蕴，煎熬水液，久而聚成砂石。多数患者或平素嗜食肥甘厚味炙煿湿热之品，或久居湿地起居不洁，外邪内侵入于下焦而成。如《金匮要略》所言“热在下焦者，则尿血亦令淋泌不通。”直指结石病机。湿热内蕴，久而必阴血亏耗，伤及正气，或为阴亏，或为气虚，或气阴两虚。故病初起为实证，久则虚实夹杂，不可不辨。

1.2 湿热夹瘀，贯穿始终肾结石乃下焦湿热煎熬水液而成，砂石结聚水道，郁滞不得下行，致气血运行不畅，且砂石为坚硬之物，易损伤血络，瘀石互结，气滞血瘀而发生腰胀腰痛或血尿，结石为病理产物亦为致病之因，缠绵难愈。临床见症，患者常腰胀痛、尿血、或无明显自觉症状，但舌质红暗苔厚腻黄，脉弦滑等湿热夹瘀之征。结石一日不去，湿热瘀结终难以消除。

1.3 脾肾不足，亦当兼顾华佗《中藏经》言:“虚伤真气，邪热渐深，结聚成砂。”《诸病源候论》亦指出:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”可见，肾虚为病之根本;湿热之邪内蕴日久必然伤及脾肾，耗伤气阴，或气虚，或阴虚，或气阴两虚见症;加之临床运用清热利湿通淋、活血化瘀之品常损伤脾胃。临床若见结石较大者，多为病久，一般治疗周期较长，是故脾肾当时时兼顾。

2 治则方药探讨

2.1 清湿热，通淋排石，畅达气机

本病为湿热之邪煎熬水液而成，治疗当以清除湿热，通淋排石为务。“三金”即金钱草、海金沙、鸡内金为临床治疗结石有效之药。金钱草可利尿通淋，尤善消结石，单用大剂量煎汤代茶饮预防结石有效，现代药理研究表明金钱草具有使尿液酸化、减低尿液含钙量、利尿、抗菌及溶石排石作用。海金沙利尿通淋止痛，《本草纲目》指出:“治湿热肿满，小便热淋、膏淋、血淋、石淋、茎痛，解热毒气。”鸡内金不仅为消食助运之品，且可消石化坚，《医学衷中参西录》言:“鸡内金，鸡脾胃也，其中含有稀盐酸，故其味酸而微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。”除三金汤外，常加入石苇、车前子、滑石、瞿麦、萹蓄等利尿通淋之品，《本经》谓“石韦，主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道。”车前子，《本经》言其:“主气癃、止痛，利水道小便，除湿痹。”现代药理研究证明:车前子不仅有较强的抑制肾脏草酸钙结晶沉积作用，而且具有促进输尿管蠕动的作用，尤其适用于输尿管结石。滑石甘寒滑利，利尿通淋，为排石常用之品，《医学启源》谓其“治前阴窍涩不利”，《药性赋》言“滑石利六腑之涩结”。瞿麦、萹蓄均有利尿通淋之功，且瞿麦尚可活血通经。

2.2 化瘀滞，缓急止痛，促进运化

肾结石乃有形之瘀积，且其阻滞水道，使水液郁滞不得下泄，气血运行不畅，气滞血瘀而发腰痛或尿血等，活血化瘀消积贯穿始终，为不易之法则。肾结石为形实阻滞，临床上当选用破血消癥之品如莪术、三棱、皂刺等，用一般的活血化瘀药如桃仁、红花等恐难速效。莪术辛苦温，可破血行气，消积止痛。《药品化义》谓“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀，扑损疼痛。”三棱之用与莪术基本相同，三棱长于破血，莪术偏于破气。皂刺可活血消肿，消痈排脓，增强三棱、莪术破血消积之效;此外，临床亦常用牛膝、路路通、王不留行等，牛膝功可活血化瘀，利水通淋，“走而能补，性善下行”，路路通、王不留行活血通络，性趋向下，与牛膝相须为用，引石下行。排石过程中因肌肉痉挛引起肾绞痛，治疗过程当中常配伍赤白芍、甘草酸甘化阴，解痉缓急止痛，威灵仙辛温，通经络散癖积，走而不守，“宣通十二经络”，《雷公药性赋》谓其:“主诸风，宣通五脏，去腹内冷气，久积癥癖，膀胱恶水。”现代临床常用于治疗胆道结石、泌尿系结石。名老中医王琦教授认为，本品入膀胱经，咸能走血，性猛烈，宣通五脏，治疗膀胱气化不利之力甚宏，并可解痉止痛，用于临床多有效验。

2.3 益脾肾，调补阴阳，变化有度

治疗之始，不必予大补之剂，补易碍邪，有影响结石排出之弊;治疗过程当中，因湿热之邪亦伤阴耗气，且清热利湿、活血化积之品常损伤脾肾，故当佐以或补气，或滋阴，或温阳等。临床常见肾结石积水患者，多因肾中阳气受损，气化不利，水液停聚而成，可于方中加入辛温之乌药，温肾散寒，行气止痛，“上入脾肺，下通膀胱与肾”，名老中医朱良春教授言其可温化水液，与金钱草煎服，有解痉排石之功;若见脾胃气虚，可佐以四君子汤益气健脾;若见肾阴受损，可佐以二至丸滋补肾阴，然临床变化多端，当遵仲景之训“观其脉证，知犯何逆，随证治之”而不拘泥。

3 病案举例

吴某，男，32岁。患者自2008年3月腰部经常酸痛，未予重视，2009年03月12日突然出现右腰疼痛剧烈，难以忍受，疼痛放射下腹及会阴部，伴小便不畅，遂就诊于北医三院，行泌尿系彩超示:右肾见强回声伴声影，大小约0.6×0.4cm，左肾盂扩张，宽约1.6cm，左输尿管宽约0.7cm，左输尿管末端见强回声伴声影，大小约0.6×0.3cm，诊断为左输尿管末端结石伴左肾轻度积水，右肾结石。予止痛针后症状缓解。之后患者因考虑碎石对身体的影响，未予碎石处理，采取保守治疗，服用三金片、排石颗粒等药经诸医叠治，2010年2月23日于北医三院再次行泌尿系彩超示:左肾上极探及一大小约为4mm强回声光团，后伴声影;右肾肾盂分离 27mm，距肾门出口52mm处探及一大小约为12mm强回声光团，后伴声影，右肾下极探及一大小约为5mm强回声光团，诊断为双肾结石，右侧输尿管上段结石并肾盂轻度积水。刻诊:腰部酸胀疼痛，面部痤疮，基底肿大色红疼痛，食辛辣食物后症状明显，口干不苦，纳可，二便尚可，舌质红稍暗苔厚微黄，脉滑数。辨证为湿热瘀积，予清热利尿，化积排石为法，佐以解痉止痛。处方如下:鸡内金15g，金钱草 30g，海金砂 30(布包)，石苇 15g，车前子 20g(布包)，莪术30g，赤白芍各 24g，炙甘草 10g，威灵仙 20g，川牛膝 10g，土茯苓30g，路路通 10，乌药 10g，木香8g。14付，水煎服，日1剂。后曾自行再服药14付，于2010年4月30日复诊:自诉服药过程中偶有腰部酸痛，疼痛能自持，痤疮明显缓解，口不干不苦，纳可，二便尚可，舌质稍红苔薄黄，脉滑，北医三院泌尿系彩超示:右输尿管末端可见多个强回声，最大约0.8×0.5cm，伴声影，诊断为右输尿管末端多发结石，宗上法，予上方去木香，加党参15g，滑石30g(布包)，服用 14付，并嘱咐每日饮水2000ml，每天慢跑半小时，于2010年5月27日夜间自觉尿道作痛，如厕排出一大小约11mm×4mm椭圆型结晶石块，28日复查泌尿系彩超示:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。后予知柏地黄丸加减收尾，并嘱咐患者平素多饮水。随访至今未发。