《金匮要略》养阴法运用特点浅析

●桑红灵

仲景继承《内经》养阴的重要学术思想，在《金匮要略》创制了许多养阴之剂，如百合地黄汤、酸枣仁汤、麦门冬汤等名方，运用甘寒生津、酸甘化阴、咸寒滋阴、苦寒泻火滋阴、甘温滋阴养血类药物约20余味，并且养阴作为重要的兼治法出现在猪苓汤、小建中汤、肾气丸等20余方中，它们论治精当、立法灵活、配伍严谨，为后世养阴法的发展做出了重要贡献。因此对其研究应该引起重视，但后世医家对仲景扶阳气，益阴液两大学术思想的研究，多详论前者，对后者，尤其《金匮要略》养阴法所论更少，本文特从其养阴法特点入手，从以下三个方面归纳分析如下。

1 注重运用的方式、时机及程度的把握

运用的方式:养阴多急治。《金匮要略》中养阴剂多为汤药，似与后世养阴法提倡“有形之阴血不能速生，阴无速补之法”相矛盾。其实《金匮要略》中是强调养阴的急治之法，多运用于病情较急重的阶段。如重亡津液的肺痿，精神类疾患的百合病、脏躁病，虚烦之不得眠酸枣仁汤证，渴欲饮水不止的文蛤散证等。至于养阴缓补的思想，则间接体现在虚劳病篇的相关治法中。

养阴的主要药物多性平和，用量大、宜久服。如酸枣仁汤中重用酸枣仁两升先煎，补养肝阴血;麦门冬汤中麦冬7升，为全书中所用剂量最大的药物［1］，取其量大力专，清热滋养肺胃阴，《本草新编》中云:“但世人不知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大，盖以说明药性平和柔润之麦冬，对于此等阴虚燥热之证，非大剂难以奏效。”;百合地黄汤中百合七枚约合今之70克，生地汁一升约合今之200毫升［2］，可知本病阴虚内热至甚，量小不足以胜病，其方后云“勿更服”，“更”为“变更”之意，并不是指地黄寒凉伤胃，不可多服，而是指取效后不要轻易变更用药，宜久服，这与临床治疗精神类疾病不能骤然停药的精神一致;又如甘麦大枣汤，小麦甘凉、甘草甘平、大枣甘温，全方寒热平调，小麦为君养心阴益气，配甘草、大枣益心脾和中缓急。临床报道小麦可用至200克，甘草可用至30～45克之多［3］，此方虽简而平淡，但功效神奇，不仅可用治精神类疾病，还可广泛用于儿科疾病及久病体虚、善后调理。

养阴时机及程度的把握:养阴不可早投，恐其恋邪，亦不可迟，延误病情，阴伤又有轻重缓急之分，故仲景注重其运用的时机和程度。所依据的关键有两个方面:首辨标本缓急轻重。如妇人产后病治法特点是勿忘于产后，又要勿拘于产后。体现急则治标，如第2条原文中虽反复强调郁冒病阴血亏虚于下，孤阳上出的机制，而用小柴胡汤为治标之法;第8条产后中风数十日不解，仍可用阳旦汤治疗;产后大便坚的一般病机是“亡津液，胃燥”，特殊情况下，可见胃肠实热燥结，全篇两次选用大承气汤治疗。体现缓则治本，如产后虚羸不足《千金》内补当归建中汤。体现标本同治如产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤。另外整理书中所用收敛固涩之品，如龙骨、牡蛎、赤石脂、诃子、五味子、血余炭等药物运用规律发现，它们固然具有固摄阴液，防止其丢失的作用，但却是适时配用，决非滥用。如胶艾汤虽为出血证而设，但并无大队止血收涩之品，而重在温养冲任以摄血，充分体现治病求本的思想。

次辨正邪之盛衰。如据此判断阴伤的轻重:邪盛津未伤，或津伤不甚以去邪为主，祛邪以防伤正，即护阴;邪盛津伤可标本兼顾，即增阴(如痉病瓜蒌桂枝汤证)、保阴(如暍病白虎加人参汤证);阴液大伤，邪盛正不衰者，急可攻邪以救阴(如阳明痉病大承气汤证、黄疸热盛里实大黄硝石汤证);邪盛正衰者，急当回阳救逆以固阴(如下利病四逆汤证)。

2 养阴多与其他治法灵活配用

仲景养阴法很少单独使用，每多配用它法。

2.1 与补益法配用 仲景治虚之法，注重平调阴阳气血，不是养阴药物简单的叠加，组方讲究配伍。以下从四个方面的配用分述。

2.1.1 补阳 根据阴阳互根互用的道理，养阴法与补阳法互相渗透。温阳药多具辛温质燥，滋阴药多甘平滋润，阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻，二者相得益彰，为阴阳并补之法。如虚劳篇重扶脾肾之阳气，代表方肾气丸(含六味补肾阴)、小建中汤(倍用芍药)均体现了“善补阳者，阴中求阳”的思想;反之“善补阴者，阳中求阴”，如虚热型肺痿附方炙甘草汤，在《伤寒论》方基础上增大滋阴力量同时，增加温通阳气(桂枝易桂心)作用，以助行阴液，使阳生阴长。

另外阴虚的同时，注意辨析阳气的情况。固然有阴虚阳亢证，亦有病久、病情复杂者，阴损及阳，甚至以阳虚为主者，其治法随之要灵活的进行调整。如汗出太过重伤心阳之惊狂病、损伤胃阳之胃反病;多继于阴伤之后的虚寒型肺痿;消渴病肾气丸证、出血日久的黄土汤、柏叶汤、桃花汤证、失精家之桂枝加龙骨龙牡汤证。尤其对于阴损阳亡的重症，则要急以回阳救逆以敛阴。如呕吐、下利重症中的四逆汤、通脉四逆汤证。此时为何重回阳，《医宗金鉴》有云:“遇血崩、血晕等症，四物等不能骤补，而反助其滑，能补有形之血于平时，不能生无形之血于仓猝…”。陆渊雷亦有云:“津伤而阳不亡者，其津液能再生，亡阳而津不伤者，其津也无后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。”(《金匮今释》)

2.1.2 益气 补气药能增强滋阴药的功效，即常用之益气养阴法。两者各有侧重，如养阴为主配益气，如麦门冬汤、甘麦大枣汤;益气为主配养阴，如薯蓣丸。

益气可助阴液的升腾布散。如刚痉葛根汤中葛根升脾胃清阳之气，升津以舒缓筋脉;瓜蒌瞿麦丸，瓜蒌根与山药配用生津润上燥;而《金匮要略》对消渴病的论治以气阴两虚立论，白虎加人参汤、肾气丸的运用反证其病机不是单纯的阴虚，还有因脾气虚、肾气虚导致的水液吸收和输布、排泄的障碍。阴津损伤之重多有耗气，益气还可以摄阴。如现临床每多用桂枝加龙骨牡蛎汤加黄芪，治疗体虚自汗者。

2.1.3 养血 补血药与滋阴药不同，但血属阴，尤其有些药物兼有补血、滋阴的作用，故很难截然将两者区分(如白芍养血敛阴、阿胶补血滋阴)因而两种治法常配用，使阴血互生。如《金匮要略》中有6方(薯蓣丸、奔豚汤、当归芍药散、当归散、芎归胶艾汤、温经汤)用到后世四物汤(当归、干地黄、芍药、川芎)的加减组合。养血有利于生阴，而精血同源，故补阴、补血配合，实为补充精血。

但两者又不可混谈，养阴多性凉，养血多甘温滋腻，故需详辨寒热。如当归生姜羊肉汤为血虚而寒，酸枣仁汤为阴血虚有热;又如阴虚不可概用四物，白芍补血偏于养阴，其性静而主守;当归补血偏于温阳，其性动而主走。血虚生热者用白芍，血虚有寒者用当归。

2.1.4 气血阴阳俱补法 薯蓣丸主治“虚劳诸不足，风气百疾”，即气血阴阳俱不足之证，以薯蓣专理脾胃，寓八珍汤益气养血，人参、白术、干姜、大枣、甘草、桂枝益气温阳;当归、川芎、芍药、地黄、麦门冬、阿胶养血滋阴。

2.2 与祛邪法配用 补法与祛邪法本为对立，仲景有机的将两者统一。其运用之典范如肾气丸之补泻兼施。受其启示，汪昂在《医方集解》开篇为补益剂，所论第一方为六味地黄丸，并明确提出“善补者，必补中有泻”的重要观点。总结《金匮要略》养阴法与祛邪法的配用，主要为以下两个方面:

2.2.1 清热法 热盛消灼阴津或逼津外泄，或阴伤后虚热内生，故养阴常需配清热。清热法运用的关键为辨热之表里、虚实、轻重、缓急。

2.2.1.1 辨表里 热在表，防伤阴，如风湿在表湿病，风与湿相合，湿邪易化热化燥，故变麻黄加术汤(麻黄配桂枝辛温解表)为麻杏苡甘汤(麻黄配苡仁轻清宣化)、如风湿历节病化热伤阴者，桂枝芍药知母汤用知母清热养阴;热在里，根据不同病位，阳明经热盛用白虎汤加人参汤(暍病、中消)、少阳热用小柴胡汤(产后郁冒)等。

2.2.1.2 辨虚实 根据热出现之先后，热在前，后伤阴者，侧重清实火，如暍病感受暑热损伤阴津，石膏甘寒清肺胃实火。先阴伤，后生内热者，侧重清虚热，如产后阴血亏虚，阳亢化生内热，所用竹皮大丸中白薇、柏实养阴清虚热。

2.2.1.3 辨轻重缓急 如百合病的失治、误治共有六条，根据阴虚内热程度的不同，分清养主次，除百合地黄汤外，分别选用知母、滑石、瓜蒌根、鸡子黄;急治则换用散剂。方中配用滑石为清热利小便，利小便本可伤阴，诚如赵羽皇曰:“阴虚之人，不但大便不可轻动，即小便亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭”(《古今名医方论》)，故在此为急治之法，反之缓治则有配合外洗、食疗之不同。

2.2.2 祛除有形病理产物 由于因虚致实滞、养阴不当等原因，易出现阴虚与有形实滞兼见。《金匮要略》中侧重养阴与化瘀、祛除水湿的配用。

2.2.2.1 与化瘀配用 因虚致瘀者，养阴增液，津充则血不滞。如虚劳干血，大黄蟅虫丸在化瘀同时重用干地、芍药养阴血补虚;黄疸后期热久湿去而干，猪膏发煎，猪膏、乱发相配润燥结，充胃肠津液与通瘀并举;瘀血久伏者，可出现化热，其热亦可伤阴，如阴伏“病者如热状，烦满，口干燥而渴”，故治妇人癥病桂枝茯苓丸化瘀与和血之芍药、清热之丹皮配用。

2.2.2.2 与除湿利水配用 润燥相合，取意相反相成。

养阴之方配燥湿，如麦门冬汤，麦冬与半夏配伍，比例7∶1，二药主从有序，润燥结合，相反相成，是本方配伍之精妙所在，半夏之燥性被抑，专降肺胃逆气，且温散开胃行痰，可缓麦冬之阴凝，使其滋而不腻;又如酸枣仁汤配茯苓健脾利湿防枣仁之滋腻、薯蓣丸中配用豆黄卷、粬，消食助运以防生湿。

反之除湿利水之方配养阴，如大半夏汤重用半夏燥湿为主，配人参、白蜜以养阴润燥;瓜蒌瞿麦丸，温阳利水同时润燥生津;猪苓汤、当归贝母苦参丸，清热利尿配养阴血;大黄甘遂汤攻瘀逐水配阿胶养阴血;甘遂半夏汤攻下逐水配芍药防伤阴。

3 分治与整体治疗相结合治疗脏阴亏虚

3.1 五脏分治，中有侧重 五脏皆有阴虚，《灵枢·本神篇》:“五脏藏精也，不可伤，伤则失守而阴虚。”《金匮要略》辨治杂病的方法为脏腑经络辨证，故对于阴虚证，应首辨其脏腑病位。如百合病重点病变部位在心，肺痿病病位在肺，消渴病病位则有肺、胃、肾的区别。用药方面则各有不同，养心阴相关药物如生地黄汁、小麦、阿胶;养肺阴如麦门冬、百合(除内服外，因肺合皮毛，还可配用特殊的外洗法，洗其外以通其内);养肝阴如用酸枣仁、芍药、山茱萸，酸味以养肝体。

仲景在养脏阴中尤侧重脾肾。五脏六腑皆有阴液，但必以脾胃为化生之源，肾藏先天与后天之阴精，为生命之本。这在《伤寒论》养阴法之相关运用亦有体现。如按六经病变论，三阳病性多实热，病位在腑，腑喜润，胃为六腑之首，若热传阳明，轻者劫灼胃液，重者可伤及肝肾阴精，故多急以清热以护胃阴，如白虎汤、承气汤类;三阴多内伤杂病，病在脏，以耗损肾阴为主，养阴以救肾水，方用黄连阿胶汤，泻火滋心肾之阴。

《金匮要略》延续了这一思想，其重养脾胃之阴，如脏躁病，五脏之阴皆虚，躁自内生，用甘麦大枣汤甘润以滋脾精，灌溉四旁，则五脏安和，其躁自除。具体养脾阴在治疗上除选用麦冬、芍药、鸡子黄、饴糖、白蜜等甘味为主药物外，还注重食疗。因食品之中，甘淡甚多，对调中和胃，顾护脾阴起着重要作用，如调护中之白饮送服、食煮饼、麦粥、啜热稀粥等;典型的论述如疟病篇云“脉弦数者风发也，以饮食消息止之。”即提示邪从热化，里热炽盛者，除用甘寒药物治疗外配甘寒饮食调理，使热退津复。

养肾阴理论方面的论述较多，如虚劳病、消渴病、女劳疸、小便不利等疾病皆与肾阴虚有关。药物方面选用干地黄(大补肾阴，填精补髓)、山茱萸(补肝阴，精血同源，以助肾阴)、戎盐(补肾清热)、阿胶(补血以养肾阴)。

3.2 注重整体治疗 即根据脏腑之间生克制化的关系，运用脏腑整体观念组方。如首篇论肝虚之治，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之。”具体体现在酸枣仁汤，肝心脾同治;阴虚肺痿用麦门冬汤是肺胃同治，其附方中炙甘草汤，则为心肺同治;又如百合病主方百合地黄汤，百合既可润肺，又能清心、地黄汁不独清心养阴，且滋养肾阴，补肾水以制心火。又因心肺之病与胃热相关，其变证处理中，又兼治其胃，加用知母、鸡子黄。

综上，仲景养阴法有自身的特色，且运用灵活，充分考虑机体脏腑、气血阴阳等相互关系，为后世养阴理论的建立、发展及临床具有重要的指导意义。

［1］王心东，张风梅.《金匮要略》大剂量用药初步探讨［J］.中医杂志，2010，51(2):177.

［2］张家礼.《金匮要略》［M］.北京:中国中医药出版社，2004:500.

［3］丁德正.试析《金匮要略》脏躁及其治疗［J］.中医杂志，2010，51(5):476.