监狱结核病疫情及防治现状

傅衍勇 张国钦

(天津市结核病控制中心 天津 300041)

监狱结核病疫情及防治现状

傅衍勇 张国钦

(天津市结核病控制中心 天津 300041)

结核病是目前全球死亡率最高的传染病,逐渐受到世界各国的重视,随着WHO结核病控制策略DOTS的施行,全球结核病控制已取得一些成绩。然而,监狱在押犯人结核病容易受到忽视,往往成为DOTS策略的盲点。据估计,全球在押犯人约800～1000万,并与社会普通群体之间处于双向流动状态,即社会人群因各种原因进入监狱,在押犯人因刑满释放等原因回归社会,据此测算,每年进监狱的人群达在押犯的4～6倍[1]。监狱结核病控制不仅关系犯人的基本健康权利,也关系到一部分社会人群的健康问题,因除了监狱犯人与社会群体之间存在双向流动关系外,一部分社会人群,如监狱工作人员、监狱探访者与犯人之间有直接接触,监狱结核病也可能传播到社会一般人群中,因此监狱结核病控制工作也影响整个结核病控制策略的实施效果。

1 监狱结核病疫情严重

从全球来看,虽然难以获得关押犯人总体结核病疫情状况,但从区域调查数据显示,不论是在结核病高负担国家还是相对低负担国家,监狱结核病都具有很高的发病率,达到普通社会人群的十几倍、几十倍[1]。美国纽约1990—1991年的监狱结核病登记发病率为156.2/10万,是同期普通人群(23.9/10万)的6.5倍[2]。2003年WHO欧洲区对所在各国监狱结核病状况进行了一项调查,受调查的26个国家监狱结核病登记发病率为232/10万,是对应普通人群的16.6倍;其中东欧监狱结核病登记发病率为2 806.4/10万,是普通人群(80.9/10万)的34.7倍;中欧1 161.8/10万,是普通人群(90.7/10万)的12.8倍;西欧国家尽管总体结核病疫情处于相对较低的状态,参与调查国家结核病登记发病率为11/10万,但监狱结核病登记发病率却也达到89.6/10万,为普通人群的8.1倍[3]。在非洲赞比亚一项对13所监狱的调查显示,结核病患病率高达15%～20%[4]。我国甘肃平凉山监狱2005年普查情况,结核病总患病率为2 566/10万,其中涂阳患病率为656/10万;是当地居民(结核病登记率 56/10万,涂阳登记率36.4/10万)的45.8和18.1倍[5]。

2 监狱结核病易传播到社会人群

监狱结核病人与探访者和工作人员接触,以及未治愈的结核病人释放后进入社会,都可将监狱内结核病传播到社会人群。Lambert等[6]对美国田纳西2003—2004年发生的肺结核病人进行调查,有7例监狱病例符合爆发病例(菌型同源或明确接触史),接触者中59人新发结核菌感染,包括47个犯人、4个工作人员和8个社会人员;其中1例爆发病例刚从监狱释放,之后密切接触的35个社会人群中,有11人(31%)被确诊为新发结核菌感染,其中3人发病,包括2名儿童。这一调查显示了监狱结核病缺乏控制的后果和对普通人群的传染性。David等[7]分析了东欧和中亚26国家结核病登记发病率与监狱在押人群增长之间的关系,从1991—2002年,监狱在押犯人从282/10万增加到了452/10万,上升了60%,结核病登记发病率相应的由1990年的45.2/10万上升到2005年的58.2/10万,监狱关押人群增长率与结核病登记发病率呈正相关,监狱人群平均增长1%,结核病登记发病率增长0.34%,在控制了HIV流行情况、经济、地域等因素后,结核病登记发病率增高的20.5%是由监狱人数增加所致;监狱犯人增长率还与初治病人耐多药肺结核登记发病率正相关,OR值 6.93(95%CI：1.96～24.44),与监狱人群容易发生耐多药肺结核,而传播到普通人群的假设一致。因此,监狱结核病并非隔绝于社会普通人群,而是对社会人群结核病疫情有直接影响。

3 监狱结核病高发原因

监狱犯人多数来自社会中较为特殊的群体,本身具有较高的结核病患病率或发病风险;监狱往往居住条件差、拥挤、通风不良;加上犯人因营养不良或合并其他疾病等原因导致抵抗力低下,易于结核病的流行[1]。在Rio de Janeiro监狱,犯人普遍文化程度偏低(文盲 11.9%),失业率高(32.6%),76.3%的犯人有吸毒史;其中文盲、结核病治疗史、吸毒、之前有进监狱史、来源于高发病地区等因素与结核病患病相关[8]。泰国Songkla省2所监狱的调查,囚犯大多来自于较低的社会-经济阶层,吸毒、酗酒、营养不良等现象严重,筛查发现的46例肺结核病人中,16例(34.8%)为静脉吸毒者;居住相当拥挤,人员密度大,大房间(8m×16 m)容纳100～130个犯人,小房间(8 m×8 m)容纳60～70个犯人,且没有良好的通风设施;在对发现的21例菌阳肺结核病人的菌群DNA鉴定后发现,6例菌群具有同源性,耐药性一致,另有2例鉴定为另一同源菌株,这8例(38.1%)病人有同屋史或间接接触史,因此认定属于人与人之间传播导致[9]。俄罗斯彼得堡监狱的研究,发现除了生活条件外,另一些因素也与结核病发病相关[10]。对2002—2003年发现的病例进行配对病例-对照研究,应用Logistic回归分析,发现有6个因素与结核病发病相关：多人共用1张床(OR=4.0,95%CI：1.1～15.0);没有棉被(OR=13.0,95%CI：2.7～61.6);户外活动时间少(OR=3.3,95%CI：1.3～8.5);吸毒(OR=2.6,95%CI：1.0～6.9);来自于低收入的社会群体(OR=3.2,95%CI：1.2～8.6);进监狱前有好的房子也是一个独立的危险因素(OR=4.2,95%CI：1.1～15.7)。其中前3个危险因素反映差的居住条件诱发结核病的发生;后3个危险因素反映犯人不同社会来源的影响,吸毒和低收入群体在进监狱前就具有了较高的结核病发病风险,对于来自于较好居住条件者,由于监狱拥挤、不良居住环境,成为结核病易感人群,成为新发结核病感染者。

此外,监狱中高的HIV感染也是结核病高发的一个重要因素。美国纽约登记的监狱结核病人中,HIV阳性者占了87%[2]。在泰国,监狱犯人由于静脉吸毒等原因,HIV感染率持续增高,从1987年0到4年后即增长到19.7%,HIV-AIDS病人中37.4%～56.0%最终发生肺结核,使得在一些地区结核病人数在短短几年内就出现翻倍增加,在Songkla省监狱发现的43例活动性肺结核病人中,有17例(39.5%)HIV阳性[9]。在西班牙一所监狱的队列研究,随访了从1991—1999年的动态队列,研究对象HIV感染率为10%,感染HIV的犯人发生结核病的相对危险度RR=4.07(95%CI：2.61～6.35);对于没有进行结核菌感染预防性用药的个体,结核病的发病风险更高 RR=10.2(95%CI：4.34～23.10)[11]。

4 监狱结核病耐药高发

监狱犯人不仅肺结核高发,耐药比例也很高。美国纽约在1990—1991年登记的监狱肺结核病人中,耐多药比例就达32%;爱沙尼亚报告的监狱结核病耐多药比例达50%[2-3]。在俄罗斯Samara州的一个横断面研究,2001—2002年连续的600个培阳肺结核病例(291例囚犯和309例平民),总的耐多药比例为22.7%,其中囚犯中为37.3%,明显高于平民的19.8%。与耐多药有关的因素有：既往大于4周的结核治疗史、空洞病灶和进监狱史,其中监狱对耐多药的OR=1.9(95%CI：1.1～3.2),而没有发现HIV感染与耐多药之间的相关性[12]。

对监狱结核病人中高发耐药的原因,与监狱结核病人规律治疗完成率低,社会重视不够,存在较多的自服药和自我医疗等有关[1]。泰国在对监狱系统结核病实施DOTS策略3年后,发现耐药率仍然很高,有50.6%的病人至少耐1种以上一线药,19.5%的病人为耐多药,仅发现患者的治疗史与耐药相关,但病人在治疗过程中常因在各监狱间流动而造成治疗信息丢失或治疗中断[13]。对英国2004—2007年登记的监狱结核病人分析显示,35%对异烟肼耐药,可能与病人治疗的随访不理想有关,因为登记的监狱结核病人仅有55%能完成疗程,低于社会居民81%的完成疗程率;病人丢失比例为24%,高于普通居民的6%;因药物不良反应等中断治疗的比例为5%,也高于普通居民的1%[14]。

5 监狱结核病人发现

整合社会医疗服务资源,及时主动发现肺结核病人、提供充足的药品保障和监督化疗,将结核病控制DOTS策略覆盖监狱系统,是控制监狱结核病的最有效措施[15]。

病人发现是找出传染源,阻止结核病传播的第一步。对监狱结核病的发现可采用被动和主动方式,被动方式即病人出现相应症状后通过监狱医疗系统发现;主动发现方式包括入监体检筛查及定期开展的各种检查。2003年,接受WHO欧洲区调查的22个国家中,有20个国家实行了入监结核病筛查,最常用的方式是利用X线检查后对可疑者进行细菌学的检查[3]。泰国Songkla省监狱采用对有结核症状者进行X线检查,X线表现异常者再进行细菌学的检查[9]。然而,这种症状筛查的方式容易漏诊症状轻微的病人。Sanchez等[8]在Rio de Janeiro监狱对所有在押犯人进行X线筛查,影像学表现异常者进一步行痰涂片和培养检查,共确诊46例(2.7%)活动性肺结核患者,有结核病症状者仅9(19.6%)人,也就是说如果基于结核病症状筛查,将有37例(80.4%)患者漏诊。因此在结核病高发的监狱,适宜进行X线筛查。

我国天津市在2000年初通过组织动员,制定了《关于监狱系统结核病防治暂行管理规定》,成立由监狱局主管领导为组长的“局结防工作领导小组”,结防机构与监狱局合作制定和执行《狱内结核病控制工作规范》,行政层面上解决了监狱结核病防治问题。天津市结防机构提供技术支持,对新入监犯人实行X线胸透检查;每年定期集中对在押囚犯进行胸小片普查,影像学异常者再复查胸部X线大片和痰涂片;在普查以外时间对有肺结核可疑症状者给予X线检查,异常者再进行痰涂片检查。2004—2006年间,发现肺结核病人493例,以入监体检、结核病普查和因症就诊方式发现数分别占22.9%、54.6%和22.5%,在3年间以结核病普查方式发现构成比呈下降趋势,但入监体检方式发现比例逐年上升[16-17]。因此,对结核病高发的监狱人群,应该充分结合入监体检、年间普查和因症就诊检查3种发现方式,强调对新入监病人检查,从源头上控制监狱内结核病传播,普查方式优先采用基于X线普查方式,而非症状筛查。

6 监狱结核病患者治疗管理

肺结核病人确诊之后,病人的治疗管理是关键,目前最为有效的方式是实行DOTS化疗。2003年22个受调查的欧洲国家中,已有 17个国家(77.3%)报告对监狱结核病人进行DOTS化疗[3]。但对监狱病人的治疗管理可能面临比社会人群更多的困难。俄罗斯Samara州一项前瞻性实施DOTS的研究,从2002—2004年共纳入2099例病例(包括640例囚犯,1684例平民),结果,囚犯涂阳治愈率(15.2%)低于平民(65.8%),丢失或转移比例(27.6%)高于平民(4.7%),其原因与监狱内高耐药率和囚犯在监狱间流动性强导致治疗信息丢失有关[18]。尽管在监狱中推行DOTS比普通社会群体更为困难,目前也缺少前瞻性研究来评估DOTS策略对监狱结核病疫情的影响,但DOTS仍然是监狱结核病控制的首选策略。Judith等[19]曾利用数学模型拟合巴西Rio de Janeiro监狱执行不同程度的DOTS策略对结核病疫情的影响。Rio de Janeiro结核病患病率为4.6%,根据模型预测,在被动方式发现病人的基础上,严格执行DOTS策略,即达到涂阳病人发现率70%以上,治愈率85%以上,那么在5年后患病率可下降至2.8%左右;而如果能在此基础上采取主动发现病人的方式,采用入监X线筛查加上每年定期群体X线检查,监狱结核病甚至可在几年内控制在1%以内。该模型不仅演示了严格DOTS化疗管理对监狱结核病疫情的影响,也说明采取了以入监体检和筛查等主动发现方式对结核病疫情控制的重要性。

因此在监狱,严格的DOT策略是影响监狱结核病防治的关键。我国天津市监狱系统在主、被动发现病人的基础上,为确诊病人提供免费抗结核药和保肝药,根据监狱具体情况对病犯采取相对集中、隔离治疗、分类管理的措施,由结防机构培训狱警对病人实行全程督导化疗,登记病犯服药、转归情况。2004—2006年间,初治涂阳病人治愈率78.8%,复治涂阳治愈率 72.7%,涂阴病人完成疗程率87.8%,且观察到年间普查的病人数呈下降趋势,一定程度上证实防治措施的有效性[16]。因此,尽管在监狱内对病人实行DOT治疗措施比在普通人群中可能有更多的困难,但理论和部分地方的实践证实在监狱中推行DOTS仍然是最有效的结核病控制措施。

此外,对有结核感染的囚犯进行预防用药,也是可考虑的1种预防措施。西班牙一项队列研究显示,与使用预防性抗结核药的人群相比,未预防性用药者患结核病风险RR=8.53(95%CI：1.12～64.86),说明抗结核菌感染治疗对降低犯人结核病发病率的有效性,尤其对于合并 HIV感染的个体[11]。江苏某监狱对入监的犯人进行PPD试验,强阳性者给予异烟肼和利福平3个月,具有较好的依从性,进行干预后的第2年即观察到该监狱的结核病发生率低于干预前,因此认为预防用药有效[20]。但抗感染治疗对监狱结核病疫情的更长期作用还应有待进一步论证。

7 监狱结核病控制面临的困难和机遇

监狱犯人结核病高发、耐药比例高,对社会传染危害大,且 HIV 感染率高、吸毒、耐多药肺结核、心理生理疾病问题的存在,以及越来越多的跨国囚犯等问题,给监狱结核病控制带来困难,不仅如此,监狱结核病控制需要多部门协调,也是目前面临的主要难题之一。目前在大部分国家,监狱的健康服务并非由卫生部门负责,而主要由政府行政部门垂直管理,比如司法部门或内阁,卫生部门被隔离在外[15,21]。在欧洲的 22个国家中,15个国家(68.2%)犯人的健康由司法部门负责,3个国家(13.6%)与卫生部门共同负责,仅 4个国家(18.2%)由卫生部负责,且在涉及监狱卫生相关部门之间普遍缺乏信息的交流,从而难以保证监狱犯人获得更为专业、有质量保证的医疗服务;在未治愈囚犯释放后继续治疗的问题,15个国家(68.2%)没有很好的衔接机制,从而不能很好阻止结核病从监狱流入社会人群[3]。此外,监狱结核病控制涉及环境改善、人员配置等问题,更需要相关部门的协同参与。尽管WHO在1995和2000年发布了监狱结核病控制指南,但执行情况却并不让人满意,监狱过分拥挤、通气不良、犯人营养不良,卫生保健缺乏等问题仍然很严重,因此WHO呼吁监狱卫生服务应与国家卫生部门整合,或者至少是密切合作[15,21]。

尽管面临种种困难,监狱结核病控制又有其独特之处。监狱犯人大部分来源于社会中结核高发群体,处于被关押状态,一定程度上利于结核病的发现和治疗;且在这种结核病高发人群中,积极的措施可以在短时期内取得很好的控制效果。俄罗斯在近几年监狱结核病控制成绩显著,虽然也面临HIV感染率增高的情况,但监狱结核病登记发病率从1999年的4 000/10万,到2005年下降到了1591/10万[15]。我国天津市在2000年即与监狱局合作开展监狱结核病防治工作,将狱内肺结核病人的治疗管理纳入地方防治规划,并且已考虑解决监狱HIV高感染和耐药监测的问题,取得了良好的实施效果,证明在中国监狱系统内实施DOTS策略可行性,也说明监狱结核病控制工作正逐步提高[17,22-23]。而控制结核病,改善监狱卫生条件,同时也有利于其他传染病的控制,促进司法改革,具有极大的社会效益。

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中国结核病实施性研究课题资助(TB07-040)

2010-12-31)

(本文编辑：张晓进)