95例癫痫患儿的用药调查与分析

桂红武,李红健,姜 倩,姚国华

(新疆维吾尔自治区人民医院北院,乌鲁木齐 830000)

据WHO和国际抗癫痫联盟(ILAE)的定义,癫痫是由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征,是一种慢性反复发作性的脑功能失常性疾病。据流行病学调查显示,我国癫痫患病率为4.4‰～4.8‰,依此计算全国大约总计有600万人罹患癫痫,其中以儿童及青少年居多,对人类的危害较大。目前,治疗癫痫的最佳手段还是长期应用抗癫痫药物[1]。

我国临床上若按规范的药物治疗,80%的癫痫患儿发作可以得到满意的控制,但仍有15%～20%的患儿不能有效控制;如不按规范化治疗,不能有效控制的比例会更高。为了解本院癫痫患儿的规范化治疗情况,作者对2009～2010年本院儿科的95例癫痫患儿的用药情况进行调查,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2009～2010年所有入住本院儿科的癫痫患儿病历100例。其中5例不符合入选标准,共调查95例,男57例,女38例,年龄3个月～17岁。单纯癫痫患儿 44例(46.32%);合并其他疾病的癫痫患儿51例(53.68%)。

1.2 入选标准 (1)患儿至少有2次无明显诱因的、突然的、非发热性的痫样发作;(2)2次痫样发作间隔时间最少24 h以上;(3)急性脑部疾病、急性代谢性疾病和高热惊厥者剔除;(4)对癫痫患儿在治疗期间使用至少1种口服抗癫痫药,并且需要长期服用抗癫痫药物治疗。

1.3 方法 采用回顾性调查的方式,按患者基本信息和药物治疗情况填写表格,收集相关信息;根据国际抗癫痫药物指南(NICE2004)进行用药选择合理性评价,用Excel表进行资料汇总。

1.4 癫痫分类 根据1989年国际抗癫联盟(ILAE)关于癫痫发作分类和癫痫及癫痫综合征分类标准对抽取的95例病历进行分类,其中,局限性发作(PS)23例(24.21%),局限性发作继发全面性发作(PS-GS)12例(12.63%),全面性发作(GS)50例(其中2例为失神性发作)(52.63%),婴儿良性癫痫2例(2.10%),Lennox-Gastaut综合征 3例(3.16%),获得性失语性综合征1例(1.06%),未分型癫痫4例(4.21%)。

2 结 果

2.1 癫痫患儿使用ADEs种数情况 95例患儿中,接受单药治疗的有57例(60.00%);接受二联药物治疗的有 27例(28.42%);接受三联药物治疗的有7例(7.37%);接受四联药物治疗的有5例(5.26%)。在单药治疗中,婴儿良性发作、癫痫全面性发作、局限性发作所占比例较高,分别为100.00%、68.75%、52.00%;而对于癫痫特殊类型如 Lennox-Gastaut综合征等一些难治型癫痫的治疗多采用联合治疗。见表1。

2.2 抗癫痫药物选择与合理性评价 95例患儿中,抗癫痫药物的选择均符合表2所列的抗癫痫药物指南(NICE 2004);其中,选择单药治疗和联合治疗时选择抗癫痫药物指南(NICE 2004)一线ADEs的比例分别为84.21%和91.67%;所调查的癫痫患儿用药中,服用丙戊酸钠治疗的有59例,服用托吡酯治疗的有27例,服用奥卡西平治疗的有23例,其中局限性发作的患儿占13例,见表3、4。

表1 95例癫痫患儿使用ADEs种数情况表(n)

2.3 疗效情况 在95例患儿中,服用ADEs治疗达稳定后,用药后癫痫未再发作57例(60%)。用药后癫痫发作频次减少33例(34.74%)。疗效欠佳的5例(5.26%)。见表5。

2.4 不良反应 95例患儿中,共发生不良反应17例。服用丙戊酸钠发生不良反应7例,其中5例发生肝功能指标升高,1例发生胃出血,1例发生皮疹;服用卡马西平发生不良反应2例,其中1例发生皮疹,1例发生肝功能指标升高;服用奥卡西平发生不良反应3例,其中1例发生头晕,2例发生皮疹;服用托吡酯发生不良反应5例,其中2例发生体温升高,2例发生语言功能下降,1例发生淡漠表情、呆滞、反应迟缓。

表2 按发作类型及综合征选择抗癫痫药物指南(NICE 2004)

表3 95例不同分型癫痫患儿的临床用药情况(n)

表4 95例癫痫患儿药物选择情况[与2004年英国临床优化研究院(NICE)指南相比]

表5 95例癫痫患儿临床疗效(n)

2.5 用药调查中存在的问题 联合用药时药物剂量选择欠合理3例;药物选择欠佳4例,其中1例为联合用药时选药不合理,3例为ADEs选择不合理;在95例患者中,因患儿入院前服药依从性差而导致癫痫控制欠佳的有17例(36.17%)。

3 讨 论

根据ADEs治疗原则:提倡单药治疗,尽量选择单一的ADEs,一般来说,采用单药治疗80%的患者均能取得满意的疗效,但仍有10%～15%癫痫患者疗效欠佳,需要联合用药并治疗[2]。但对诊断正确的难治性癫痫,即使用了最大剂量的常用抗癫痫药物,仍然继续出现癫痫发作。因此,通常的难治性癫痫药物治疗采取联合用药治疗[3]。此次调查中,本院60%的癫痫患儿采用单药治疗,占多数。而对于Lennox-Gastaut综合征、获得性失语性综合征及诊断不明确的癫痫均属难治性癫痫,采用2种或2种以上的药物进行抗癫痫治疗。从表1数据可以看出,本院小儿抗癫痫药物治疗基本符合ADEs治疗原则。

本院小儿癫痫药物治疗过程中的药物选择基本符合2004年英国临床优化研究院(NICE)制定的抗癫痫药物标准,但也存在治疗过程中未选择NICE标准中的一线药物进行治疗,其原因可能在于有些患儿在服用一线药物时出现不良反应或治疗效果不佳,还存在家庭经济负担的因素,因此单药治疗中有9例未选择一线药物治疗,联合治疗中有2例未选择一线药物联合其他药物治疗。

另外,在本院所调查的癫痫患儿用药中,丙戊酸钠、托吡酯、奥卡西平是所调查患儿药物治疗中使用频率最高的3种药物。丙戊酸钠作为一种广谱的传统抗癫痫药物,对大多数的癫痫发作类型均可作为首选药物。托吡酯属于新型抗癫痫药物,其不良反应较轻微,因此,在抗癫痫治疗中也作为首选单药治疗或联合用药。但据报道,托吡酯等新型抗癫痫药物对患者认知功能影响较传统抗癫痫药物丙戊酸钠等严重[4],应予以重视。奥卡西平治疗机制类似于卡马西平,奥卡西平代谢产物中无环氧化合物,因此皮疹出现率明显少于卡马西平[5]。国外研究表明,奥卡西平颇为安全,耐受性良好,奥卡西平与加巴贲丁(GBP)在认知功能方面除了嗜睡外没有其他影响[6],患者因不良反应停药者亦少。因此,使用奥卡西平的患儿人数明显多于使用传统药物卡马西平的患儿人数。

从表3中的数据看:本院所调查的癫痫患儿治疗总有效率为94.74%,高于国内的文献报道的治疗总有效率85%[7],但由于调查病历数有限,结果可能存在一定的偏差。

在所调查的95例患儿中发生药物不良反应的有17例,占17.89%,未发现有严重的不良反应发生,这些不良反应均属于停药及对症处理后可治愈的。在癫痫患儿的药物治疗过程中,药物不良反应的发生率还是很高的,这也提示临床医师、药师和护士应加强这方面的宣传和监测工作。

调查过程中发现存在的问题:(1)给药剂量不合理的问题,抗癫痫治疗中的药物选择一般先试用维持量的1/2～2/3,以后再根据病情控制情况调整,但在联合用药中药物剂量的选择更应注意药物之间的相互作用因素,否则会使药物剂量偏大,药物的不良反应增加。如:一患儿,体质量20 kg,诊断为部分发作泛化全身发作。每日口服2次丙戊酸钠口服液10 mL和拉莫三嗪片75 mg治疗,存在拉莫三嗪的剂量选择偏大的问题,因为同时服用丙戊酸钠和拉莫三嗪时,丙戊酸钠可使拉莫三嗪血药浓度增加40%左右,因此两药合用时,拉莫三嗪的给药剂量应为1～5 mg·kg-1·d-1[8]。而同样对于丙戊酸钠和氯硝西泮合用时,丙戊酸钠可使氯硝西泮的代谢降低,因此与丙戊酸钠合用时,氯硝西泮初次给药日剂量应控制在0.01～0.03 mg/kg。(2)药物选择存在的问题,有文献报道,美罗培南可降低丙戊酸钠的血药浓度及药效,在选择丙戊酸钠抗癫痫治疗时,尽量避免选择美罗培南等与丙戊酸钠有相互作用的药物。如:在调查中发现有一患儿,诊断为部分发作泛化全身发作合并呼吸道感染,选用丙戊酸钠、左乙拉西坦和托吡酯联合抗癫痫,美罗培南抗感染治疗。该患儿抗癫痫疗效一直欠佳,结果发现,在使用美罗培南期间检测丙戊酸钠血药浓度仅为8.83 μ g/mL,丙戊酸钠的有效血药偏低,致使患儿抗癫痫药物疗效欠佳。另外,长期服用丙戊酸钠可使年轻女性出现闭经、月经失调或多囊卵巢。尤其对于20岁以下的癫痫女性患者,发生多囊卵巢综合征的比率高达89%。发生机制为丙戊酸钠可引起体质量增加,其中脂肪增加引起胰岛素抵抗,引起高雄激素血症。高雄激素血症在性腺外转化为雌一醇,当雌一醇与雌二醇的比值升高时,可引起卵泡发育停滞或闭锁,表现为多囊卵巢综合征。因此,对于20岁以下的女性癫痫患者,不宜将丙戊酸钠作为首选药物[9]。在本次调查中发现,有2例10～17岁的女癫痫患儿首选丙戊酸钠治疗。(3)患者服药的依从性问题,在癫痫患儿的治疗中,患儿本人或家长未按医嘱进行治疗的比例高达50%～75%,这也是多数患儿癫痫复发和再发的主要原因之一[10]。对95例患儿入院前的用药依从性调查结果显示,95例患儿入院前共有47例连续服用ADEs,因患儿本人或家长未规范服药或服药方法有误而导致癫痫治疗不佳的病历有17例(36.17%)。这些调查结果显示,临床医师及药师应加强对的患者服药依从性教育,尤其应告知患儿及家长ADES规范化服用的重要性及不规范化服用可能导致的危险性。

总之,小儿抗癫痫治疗需要长期规范的治疗,不仅需要临床医师的正确诊断与用药及临床药师的协助,还需要患儿和家长长期积极配合,才能取得较优的治疗效果。

[1]王菊莉,武小辉,于昕.癫痫的药物治疗现状及其进展[J].中国社区医师,2006,16(22):8-9.

[2]沈晓明.临床儿科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:1240.

[3]刘献增,王晓飞.临床癫痫手册[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:186.

[4]刘祥琴,晏勇.癫痫的治疗方式对认知功能的影响[J].重庆医学,2007,36(9):879-882.

[5]陈倩,李尔珍,罗桂芳,等.奥卡西平治疗儿童癫的疗效及药物不良反应[J].实用儿科临床杂志,2009,24(1):53-55.

[6]Ortinski P,Meador KJ.Cognitive side effects of antiepileptic drugs[J].Epilepsy Behav,2004(5 Suppl 1):s60-65.

[7]梁晓明.小儿癫痫310例临床分析[J].淮海医药,2004,22(4):267-268.

[8]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考[M].四川:四川科学技术出版社,2007:744-745.

[9]喻东山,李广录,汪春运.丙戊酸钠的不良反应研究新进展[J].国际神经病学神经科学杂志,2005,32(4):320-321.

[10]黄怡学.默克诊疗手册[M].北京:人民卫生出版社,1996:1852-1854.