食管贲门癌术后吻合口漏新三管疗法

陈建华，季晓亮，沈振华

食管、贲门癌切除术后并发的吻合口漏是一种严重的并发症，死亡率很高，应尽早确诊，积极妥善处理。我们共治疗10例，主要采用三管疗法，效果佳，特报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料 1986年4月—2009年12月共施行食管癌、贲门癌根治术643例，术后并发吻合口漏10例，发病率约为1.4%。漏的原因包括:胃壁或代胃肠坏死、穿孔3例;术后插入的胃管滑脱而重新插管致吻合口破裂1例；颈部食管胃吻合口胃端脱入胸腔，致吻合口撕裂2例；术后进食致吻合口穿破1例；吻合器吻合不全致漏3例。吻合口漏发生最早者为术后24 h，最迟者在术后7～8 d。

1.2 处理原则 ⑴禁食。⑵三管疗法，即:以胃肠减压管行有效的胃肠减压；胸腔闭式引流管行胸腔引流，使肺完全膨胀，必要时进行胸腔冲洗和引流；十二指肠营养管行肠内营养，肠蠕动恢复即可行营养支持。⑶选择敏感有效的抗生素。⑷纠正水、电解质代谢紊乱，纠正贫血和低蛋白血症。⑸积极妥善处理合并疾病如高血压、糖尿病、心肺慢性疾病；⑹必要时尽早再次剖胸手术缝闭漏口，并充分引流。或采用胸腔镜下手术。

2 结果

8例经三管疗法获愈，1例经再次手术痊愈，1例因继发感染死亡。

3 讨论

食管贲门癌术后并发的吻合口漏是一种严重并发症，常发在术后2周左右，特别是进食后的患者。临床上常表现为高热、脉速、白细胞计数升高、患侧胸痛及呼吸音减低，胸片及造影检查往往能确诊。

处理上应取决于漏发生时间、部位、漏口大小以及患者的全身情况。一般而言，术后1周以上发生的吻合口漏多较小且局限，采用保守治疗（引流、抗炎、营养支持）往往能治愈。而早期发生的吻合口漏，若漏口较大，常引起严重感染及机体生理紊乱，保守治疗很难治愈。颈部的小漏口多易处理，经切开引流，保持创面清洁干燥，漏口多可逐渐闭合。若间置的肠袢坏死，则须切除其坏死部分，重新吻合才能控制感染，再重建胃肠道，使患者能经口进食。

吻合口漏发生在胸腔者，若感染只局限于纵膈，或发病时间已久，且高龄体弱，无法耐受开胸手术者，可采用引流治疗。纵膈形成脓肿，可在相应部位经椎旁行胸膜外纵膈引流（引流时需保护壁层胸膜，不要破损，以免感染蔓延至胸腔）,对已形成脓胸者，可行胸腔引流，必要时加负压持续吸引，是患侧肺尽快膨胀贴靠和粘连于漏口。对于术后早期发生且及时确诊的胸内吻合口漏，可以根据具体情况选择下列处理措施:⑴及时再次剖胸手术切除原吻合部，并在稍高部位重新进行吻合术。这一措施胸腔感染未明显发展以及食管和胃仍有一定长度可供再吻合时，成功的机会还是有的；⑵再次剖胸切除原吻合部，将食管在颈部外置并将胃还纳入腹腔，同时进行十二指肠营养管内营养，待情况稳定后再作胸骨后或胸骨前结肠代食管术，使患者能经口进食；⑶如果总的情况不佳，或胸腔感染严重不适于再次剖胸手术，则应及时充分引流脓气胸并给予足量抗生素，以控制胸腔感染。在多数情况下，如果脓腔得以充分引流，急性感染得到控制，吻合口漏会逐渐缩小以至闭合，只是需要较长的时间。发生较晚或延误确诊的吻合口漏多因胸膜粘连而不适于再次剖胸手术，其处理原则同上述。

吻合口漏的治疗中，给予营养支持是必不可少的措施。动物[1]和临床研究表明[2]，术后进行肠内营养，可以促进胃肠蠕动，从而促进消化液和胃肠激素的分泌，促进肠屏障功能的恢复，减少肠道细菌的易位。十二指肠营养管的优点有:⑴术后早期由十二指肠营养管滴入营养液，可促进肠蠕动的恢复；⑵可减少输液量，避免因大量补液引起的输液反应、静脉炎等并发症；⑶有利于患者早期活动进而预防肠粘连，深静脉血栓形成等并发症；⑷减少肺部并发症；⑸控制水电解质平衡失调；⑹预防伪膜性肠炎的发生；⑺如发生吻合口瘘时，可代替空肠造瘘的作用，且可避免后者易产生肠梗阻的缺陷；⑻口服药物也可由营养管注入，治疗效果好，不良反应少，故对食管贲门癌病人术后早期使用十二指肠营养管开展肠内营养值得在临床上广泛推广使用。

[1]王浩,吴国豪,周邵彦,等,不同营养方式对肠道缺血—再灌注大鼠肠屏障功能影响的实验研究[J].肠外与肠内营养，2004,11(1):31.

[2]黎介寿，营养支持应用于胃肠外科的经验[J].中华普通外科杂志，2000,15(3):172.