解剖钢板治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折26例

叶 锋，张龙君，王 晓，张建军，李英周

肱骨大结节骨折较为常见，多为急性肩关节脱位造成，约占肩关节脱位的30%[1]。大结节骨折移位可造成肩袖损伤，影响关节功能。以往手术切开复位多采用螺钉、克氏针及张力带等内固定方法，会出现早期内固定松动、活动不良、关节功能障碍等并发症。2004年6月—2010年4月，我院采用小切口切开复位、解剖钢板内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折26例，疗效较为满意。

1 一般资料

本组26例，男16，女10例；年龄30～54岁，平均41.2岁。右侧18例，左侧8例。跌倒伤l4例，车祸伤10例，高空坠落伤2例。损伤至就诊时间1/2～2 h，平均1 h。关节脱位均为前脱位，其中盂下脱位8例，喙突下脱位16例，锁骨下脱位2例。肱骨大结节撕脱性片状骨折10例，粉碎性骨折16例。合并锁骨骨折2例，肋骨骨折4例。神经损伤3例，表现为桡神经麻痹2例，尺神经麻痹1例。

2 治疗方法

均急诊在臂丛神经麻醉下手法复位，肩关节脱位均全部复位成功，手托固定。肱骨大结节骨折仍有不同程度移位，大于1cm。患肢消肿后行手术治疗。臂丛神经或全身麻醉，仰卧位，患肩垫高，或沙滩床卧位。取肩关节外侧横行小切口，约3～4cm。从三角肌间隙分离，保护软组织血供及腋神经，避免骨折周围关节囊、韧带、筋膜和骨膜等软组织的剥离。显露肱骨近端骨折处，根据骨折移位情况进行复位，大结节骨块连同肩袖不可吸收缝线牵引复位，克氏针临时固定后摄片。复位成功，外侧置肱骨近端解剖钢板，钢板近端接触面较大，完全压住大结节骨块。钢板近端不超过大结节顶点。近端2～3枚螺钉固定，远端1～3枚螺钉固定。C臂机下透视复位良好，活动关节无受限。术后第2 d半坐位手托悬吊固定。1周内进行肱二头肌等长肌功能锻炼，不进行肩关节功能锻炼。1周起进行被动小范围功能锻炼，如钟摆样运动。3周起主动功能锻炼，外展小于60°，屈曲小于45°。术后6周摄片骨折线模糊，加强锻炼。10～12周摄片骨折愈合，增加训练范围和力量。

3 结果

本组26例均获随访，随访时间3～16个月，平均11个月。没有出现伤口感染，钢板松动。平均骨折愈合时间5.1个月。4例大结节粉碎性骨折术后，肩关节功能仅有外展起始时无力，轻度受限。按Neer[2]评分系统，依据疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖关系恢复情况进行评价，优16例，良6例，可4例，优良率85%。3例神经损伤均在2～3个月内恢复功能。

4 讨论

肩关节是人体中最灵活的关节，也是最不稳定的关节，由肩盂和肱骨头构成的典型球窝关节，关节盂仅接触肱骨头的1/3左右。因此，肩关节的活动范围较四肢其他关节都大，同时关节囊是一个松弛的纤维囊。这种解剖的特点[3]决定了在遭受外力后容易造成肩关节脱位，是四肢关节中最常见的一种损伤。冈上肌起自冈上窝，冈下肌起自冈下窝，小圆肌在冈下肌的下方起自肩胛骨的背面，3块肌肉在肱骨上端汇集成共同的肌轴，抵于肱骨大结节上。当肩关节遭受剧烈的外伤时，不仅会发生肩关节脱位，同时由于这些肌肉的剧烈收缩牵拉，结果同时发生大结节撕脱性骨折，这是肩关节脱位中比较常见的一种严重的合并损伤，而且局部为粉碎性。

大结节骨折常伴肩袖损伤，肩袖对维持肩关节的稳定和功能都起着重要作用。虽肩关节有纤维软骨环加深关节窝，但肩关节的骨性结构依旧很不稳定，再加上肩关节周围关节囊薄而松弛，关节韧带少而弱，肩关节的稳定性主要就靠肩袖来承担[4]。肩袖还协同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和不同方向上的旋转。肩袖中的冈上肌对肱骨头起着向上稳定的作用，它与关节囊紧密结合构成肩袖最关键的部分，在上臂外展中起启动作用，并在上臂整个外旋及屈曲动作中协助三角肌发挥将肱骨头稳定在关节盂内的作用[5]。冈下肌和小圆肌起着向后稳定的作用，并使肱骨外旋。因此，对于有移位的大结节骨折，必须行复位内固定。

肱骨近端骨折治疗方法的选择受许多因素的影响[6]。随着内固定材料和微创技术的发展，肱骨大结节骨折内固定的选择有多样性。以往手术切开多采用松质骨螺钉、克氏针及张力带等内固定，会出现早期内固定松动、活动不良、关节功能障碍等并发症。肱骨近端解剖钢板有以下优点:⑴解剖型，无需塑形，复位后直接固定。⑵钢板近端接触面较大，固定全面、稳定，板面较薄，操作方便。⑶可在微创小切口下使用，关节功能影响小，预后良好。

肩关节是人体中比较复杂精细的关节，手术治疗的主要目的是恢复肩关节的正常功能，不仅要保持关节面光滑，同时要保持肩袖各肌肉肌腱的正常运动张力。因此，复杂的手术和内固定应尽可能避免肩关节必须长期制动，以减少肱二头肌腱长头、短头腱，肩转袖和关节囊粘连。应尽早进行功能锻炼，早期锻炼是防止关节僵直的唯一可靠手段，可分为三阶段:第一阶段，被动功能锻炼，1周后开始，早期行钟摆锻炼，渐进行外旋锻炼，3周后进行前屈锻炼；第二阶段，主动锻炼，一般在摄片下出现骨折愈合迹象时开始逐渐增加三角肌和肩袖肌力，仰卧位下主动前屈；第三阶段，主要加强活动范围及力量锻炼（约术后3个月左右）。

[1]常洪胜，常魏，吴志勇,等.双侧髋关节后脱位双侧肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折l例 [J].中华外科杂志，2004，42(16):1024.

[2]Neer CS 2nd,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64:319.

[3]彭俊良,陈戈.肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的临床治疗探讨[J].中华临床新医学,2003,3(2):124.

[4]李杰，韩大为.肩关节脱位损伤机制与手法复位探讨[J].中国中医骨伤科杂志，2006,14(11):239.

[5]周红平，王惺惺，张怡云，等.肩袖损伤的发病及其诊治[J].中医正骨，1998,5(10):15.

[6]张殿英，杨明，徐海林，等.LCP治疗肱骨近端骨折[J].中国矫形外科杂志，2004,12(14):1055.