浆细胞性乳腺炎82例诊治体会

郭 强,赵宏耀

浆细胞性乳腺炎又称乳腺导管扩张症，是一种好发于非哺乳期、以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症，其病因不明确，临床表现复杂多样，易误诊误治。我院2005年1月—2009年12月，共收治82例，报告如下。

1 一般资料

本组均为女性，非哺乳期。年龄22～68岁，中位年龄46岁。未婚6例，已婚未育2例，已婚有哺乳史74例。左侧41例，右侧37例，双侧4例。病程7 d～8年，平均2年3个月。单发病灶69例，多发病灶13例。乳腺肿块或硬结61例，伴局部疼痛11例；乳头溢液23例（多孔黄色、透明或浑浊浆液性），伴乳头回缩内陷19例；瘘管形成8例，其中多发瘘管久治不愈5例（多发病灶切除3次者1例，脓肿引流后行病灶切除4次者2例，病灶切除并内陷乳头整形5次者2例）；乳腺毁损、变形2例；皮肤粘连5例；橘皮样改变4例；合并同侧腋窝淋巴结肿大17例。

行彩超检查77例，显示乳晕区大导管扩张、迂曲，肿块内部不均匀、低回声、无包膜、无恶性特征。X线钼靶检查69例，显示病变多位于中央区，肿块影密度增高，夹杂条状透亮影、边缘光滑。乳头溢液及针吸细胞学检查，可见大量炎细胞、泡沫细胞和浆细胞。

2 方法

82例均行病灶切除，常规送病理检查（其中16例行术中冰冻切片检查）。炎症肿块或脓肿型64例，肿块位于乳晕区57例，位于周边区7例。其中33例乳腺局部红、肿、压痛等，均给予抗生素头孢唑啉钠和甲硝唑联合治疗，3～7 d后配合局部理疗。脓肿形成者21例，行穿刺冲洗16例，切开引流5例。乳腺内炎症局限形成肿块或硬结，或伴乳头溢液或大导管扩张、与皮肤粘连，择期行病变导管区段切除术（包括急性炎症控制后33例）。慢性瘘管型18例，病变经反复发作或治疗不当，形成久治不愈的瘘管，肿块多位于乳晕区，质地坚实，皮肤粘连或橘皮样改变，乳腺变形等。其中7例行瘘管及病变导管区段扩大切除术（术中病变导管或瘘管注射少许龙胆紫染色，从乳管根部将其结扎、切断，并切除全部蓝染区段组织），合并乳头内陷4例同时行乳头外翻成形术；3次以上手术后未愈或多发性瘘管且伴有乳腺严重毁损变形，病程均在5年以上者7例，行乳腺单纯切除术。

3 结果

标本常规病理检查，均有不同程度的大导管扩张、管壁增厚，管周组织纤维化，管腔内脱落上皮细胞及脂质分泌物淤积。合并慢性炎症、肉芽肿45例，合并脂肪坏死11例，合并大量浆细胞、淋巴细胞浸润26例。

术后随访1～5年，平均3年7个月。术后切口感染3例，经换药延期愈合；乳晕区瘘管复发1例，经再次扩大范围切除后未复发。合并乳头内陷4例行乳头外翻成形术者，效果满意，随访期间均未复发。

4 讨论

浆细胞性乳腺炎的病因至今未明确。结合本组临床病例分析，可能的原因为，先天性乳管发育异常、哺乳方法不当、炎症、外伤、内分泌失调、乳腺退行性变等，导致乳管引流不畅，分泌物淤积，使脂类物质分解产物从管腔内渗出、刺激管周组织，引起以浆细胞为主的多种炎症细胞浸润的剧烈炎症反应。乳管通而不畅可继发细菌感染，病程从无菌性炎症转化为细菌性炎症。本病多见于30～50岁的非哺乳期妇女，本组约占69%。发病率约占乳腺良性疾病的4%～5%[1]，常以乳头溢液、乳头内陷、乳腺肿块、乳晕区脓肿为首发症状，急性期肿块较大，伴表面皮肤红、肿、疼痛，但一般无明显发热和中性粒细胞增高等全身中毒表现。亚急性期和慢性期肿块变小或硬结，破溃或引流后形成长期不愈合的窦道或瘘管，多次不当的手术引流，使乳腺严重毁损变形。乳头溢液多为浑浊的黄色黏液，少数情况下为血性，可合并同侧腋窝淋巴结肿大。

本病临床特点多样，缺乏特异性，极易造成误诊。临床主要根据病史、体检、彩超、X线钼靶、纤维乳管镜、针吸细胞学检查作出初步诊断。在急性期应与急性细菌性乳腺炎鉴别。浆细胞性乳腺炎好发于中年妇女，年龄30～50岁；炎症肿块或硬结多发生在乳晕区，边界不清，疼痛不剧烈；浆细胞性乳腺炎标本细菌培养多为阴性或厌氧菌，抗生素治疗无效。在肿块形成，尤其伴乳头内陷、“橘皮征”、合并皮肤粘连及腋窝淋巴结肿大时，应与乳腺癌鉴别。乳腺导管扩张症既往可有红肿热痛的病史，慢性期和亚急性期的肿块有触痛，合并导管扩张、窦道、瘘管，病程反复多年不愈。主要依靠针吸细胞学检查或术中冰冻切片鉴别，切记在无病理诊断的情况下将本病按乳腺癌手术治疗。本病以乳头溢液为主要症状时，需与乳管内乳头状瘤鉴别。乳腺导管扩张症乳头溢液以多孔透明或浑浊的黄色黏液为主，血性溢液少见，多伴乳头凹陷畸形。乳管镜检查能明确诊断，镜下表现为管腔明显扩张，乳窦相对狭小，絮状物较多，且黏附性好不易冲走，病变多位管腔开口狭窄或畸形[2]。在合并瘘管形成、伤口不愈合时，应与乳腺结核瘘管鉴别。乳腺结核多为继发性病变，能检查到肺部或其它部位结核病灶，且瘘管分泌物涂片能找到抗酸杆菌。乳腺导管扩张症不是一般性的乳腺感染性疾病，对其病理发展过程的全面认识是诊治的关键[3]。

本病很少能自愈，目前最有效的治疗方法是病灶切除术。包括受累的导管及导管下的区段切除，范围应包括周围少量正常组织。因其病理变化复杂，应根据不同的病期采用不同的治疗方法。单纯乳头溢液者，染料定位后行病变导管切除术，本组11例均一期愈合。在急性期应先行局部理疗、脓肿穿刺、引流及抗生素（抗厌氧菌）治疗，待急性炎症控制、肿块缩小或皮肤肿胀消退后，再行手术切除。否则，易发生切口感染，形成乳管瘘。本组3例切口感染，为术前急性炎症未完全控制，经换药延期愈合。慢性期已形成瘘管者，应术中局部注射龙胆紫，取反射状切口，显示全部病变导管组织，利于完整彻底切除病灶，防止复发。对于病程均在5年以上、久治不愈的多发性瘘管或伴有乳腺严重变形者，应行单纯乳腺切除术。

[1]赵红梅，雷玉涛，侯宽永，等.乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎差异的探讨[J].中国现代普通外科进展，2005，4(6):235.

[2]高学忠.乳管镜对乳腺导管内疾病的诊断及介入治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2006，12(1):14.

[3]马榕.乳腺导管扩张症的临床病理特征与治疗对策[J].中国实用外科杂志，2009，29(3):215.