脾切除、贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症45例

林加宝，李小伟，徐小盛

门静脉高压症可引起食管下端胃底曲张静脉破裂出血、脾肿大及脾功能亢进、腹水及肝性脑病等,是导致肝硬化病人死亡的主要原因。1998年10月—2010年10月,我院收治45例肝炎后肝硬化伴门静脉高压症患者，采用脾切除、贲门周围血管离断术治疗，现总结如下。

1 临床资料

本组共45例，男35例，女10例；年龄41～73岁,平均50.8岁。35例有乙型肝炎病史,2例乙型肝炎伴丙型肝炎,8例有酗酒史。肝功能分级均为Child-Pugh A～B级。15例有上消化道出血史（3例急诊入院），12例有牙龈出血或鼻衄史,9例有皮下出血史。病程3～15年，平均7.5年。经彩超或CT证实有肝硬化和脾肿大,其中巨脾35例。外周血白细胞及血小板计数减少显著者均经骨髓穿刺排除血液病。45例中，25例行上消化道钡餐造影（其中8例经上消化道钡餐证实有不同程度的食管曲张静脉），11例行胃镜检查未见胃溃疡和胃肿瘤（1例有轻度食管曲张静脉），其余未作造影和胃镜检查。

2 治疗方法

全麻加硬膜外麻醉,左侧腹直肌探查切口或左肋缘下切口,切除脾脏，游离并切断胃近端50%至食管下端6cm范围内的韧带及血管（其中包括胃短动静脉、胃后静脉及胃冠状静脉向胃小弯近侧、贲门及腹段食管6cm进出肌层的所有分支等），尽可能保留迷走神经前干的肝支及胃窦支。常规取肝脏活检。脾窝置硅胶管或双腔管引流。

3 结果

术后3d谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及总胆红素(TBL)较术前升高,1～2周后下降；总蛋白(TP)、白蛋白（ALB）和球蛋白术后有下降，1～2周后恢复或超过术前水平。术后3、7、14d白细胞和血小板均明显升高,5例抗凝治疗。手术后红细胞(RBC)和血红蛋白(HB)无明显变化,凝血酶原时间延长,纤维蛋白原增多。术后总有效率95.5%，并发症发生率22.2%，其中1例死于腹水感染及呼吸衰竭,1例死于肝功能衰竭。左胸腔积液、肺炎5例,切口裂开2例,术后中等量腹水2例,术后出现不规则或持续性发热,经增强CT检查，发现脾静脉血栓4例，均经积极治疗后好转。

随访6个月～5年,平均3年，38例生存，2例于术后2年死于肝癌，1例于术后3年死于肝功能衰竭，2例患上消化道出血再次住院后治疗好转。其余病人有乏力、腹胀和腹部隐痛等非特异性症状。

4 讨论

贲门周围血管离断术于1966年由埃及学者Hassab提出，包括切除脾脏，经腹将贲门胃底及食管腹腔段所有的血管离断。国内从20世纪70年代起开始开展Hassab术[1]，在长期临床实践中积累了丰富的经验，并提出了一系列新的见解，裘法祖提出高位食管支的概念，并正式命名为贲门周围血管离断术。根据裘法祖的理论[2]，门脉压力的升高应视为机体的一种代偿反应，是维持门脉血向肝灌注的保证。近10～20年来，贲门周围血管离断术在国内开展广泛，主张行离断术者亦日渐增多。断流术的合理性，在于控制出血的同时，能维持门静脉血的向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善。手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切、可靠。在施行贲门周围血管离断术时，要求做到“彻底”和“完全”的断流，其中高位食管支的结扎切断是关键。遗漏高位食管支的结扎，可能导致术后再出血。

分流术和断流术之争始终贯穿于门静脉高压症外科治疗发展过程之中,虽然近年倾向于断流术,但仍有争议。肝炎后肝硬化是一种窦后阻塞,分流术虽然有效地降低门静脉压,预防和治疗了食管静脉曲张破裂出血,但对病人的条件要求高,操作复杂,创伤大,有一定的难度。此外，分流术使总的肝血流量以及门静脉向肝血流量减少,肝脏摄取氧和营养因子减少,导致肝细胞损害，容易导致肝性昏迷。另外，以血流动力学观察肝硬变,门静脉压增高是机体一种代偿功能的改变,是维持门静脉血向肝脏灌注的保护性措施，因此,门静脉血的分流也就必然会影响肝脏血液的供给。而脾切除加贲门周围血管离断术手术创伤少,操作简单,手术时间短,同时保证了肝脏的血液供给。由于间断结扎了半胃及食管下端的外周血管,同时切除脾脏,解决了脾亢问题,使门静脉血容量减少30%，减轻了门静脉充血,加之阻断了沿食管周围的门静脉返流,也减轻了胃和食管下端的充血和淤滞,增加肝动脉血流量,肝动脉阻力较术前降低,肝静脉血流量增加,肝脏血流量得到改善,最终有利于达到肝功能的恢复。该术式与分流术相比较，手术难度小，易于掌握,近远期手术并发症不多,病人生存期长,适宜于基层医院外科推广开展。

贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症及脾亢是一种好方法,对病人创伤少,较分流手术时间短,手术适应范围较宽,止血彻底可靠,近远期疗效满意，对急诊病人的近期止血效果更加明显;也保证了肝脏的血流供给,使肝脏功能得到改善。但是，能否从根本上治疗肝硬化,改善肝功能,还有待于进一步研究。

[1]郑树森.外科学[M].北京:高等教育出版社，2004:499-500.

[2]戴志杰，殷保兵，蔡端.门静脉系统血流动力学改变与手术方式的选择[J].肝胆胰外科杂志，2005，17(3):144.