ICU鲍曼不动杆菌下呼吸道感染的临床特点及控制措施

朱 彦

河南驻马店市中心医院感控办 驻马店 463000

鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii,AB)是最常见的条件致病菌,其耐药性日益严重,由于该菌广泛存在于医院环境中,加之重症监护病房(ICU)是危重患者集中收治的场所,患者病情危重、侵入性检查治疗较多、免疫功能低下等,极易发生医院内感染。其中下呼吸道感染是其常见的感染部位,居医院感染的首位[1]。为更好的了解AB下呼吸道感染的临床特点,采取有效控制措施,降低院内感染的发病率,保证患者安全。对本院2008-01～2010-01收治的 35例患者的临床特点及控制措施进行了分析总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例患者均为本院2008-01～2010-01入住ICU 的患者,男19例,女16例;年龄36～83岁,平均59.5岁;其中＞70岁者14例,50～70岁18例,＜50岁3例,17例经治疗后肺部感染明显好转,8例因重症肺炎死亡,10例死于其他基础疾病。

1.2 诊断依据 35例病例均为医院获得性感染,诊断标准符合卫生部《医院感染诊断标准(试行)》中关于呼吸系统感染的诊断依据,并有以下临床特点:(1)新近出现的畏寒发热、咳嗽咳痰或原有呼吸道感染症状加重而原用抗菌药物效果欠佳。(2)肺部出现湿性啰音。(3)血常规结果提示白细胞计数高于正常范围。(4)肺部CT影像符合感染表现。(5)严格按照无菌技术操作规程取痰培养出AB。

1.3 病原学鉴定方法 送检标本为患者呼吸道深部痰液,取标本时严格无菌技术操作,取后立即送检,实验室接到标本后立即进行痰培养。细菌鉴定及药敏试验采用法国梅里埃公司的VITEK-compact全自动微生物分析系统。采用生理盐水稀释配制菌悬液测定最低抑菌浓度值,药敏结果按美国临床实验室标准化研究所2006版标准判断。

2 结果

2.1 危险因素 所调查的35例患者,入住ICU平均住院时间＞15d,15～20d13例,21～ 30d15例,＞30d7例;35例患者中3例患者脑干出血合并糖尿病,住院期间反复肺部感染,痰多次培养AB,广泛耐药;30例患者使用过气管插管呼吸机辅助呼吸,发生下呼吸道感染率高达85.71%。气管插管容易导致呼吸道黏膜受损,大大降低了黏膜的防御功能,使定植于口咽部或外源性的鲍曼不动杆菌得以直接进入下呼吸道而发生感染[2]。35例患者均使用过抗菌药物,其中使用1种的5例,两联的19例,3联的11例,第二、三代头孢类应用最多。由此可见住院时间长合并基础疾病、侵入性操作及抗菌药物的广泛应用等是感染鲍曼不动杆菌的主要危险因素。

2.2 药敏情况 AB对头孢唑林的耐药率最高,对氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松的耐药率相同,对阿米卡星、头孢哌酮、舒巴坦的耐药率最低。

2.3 鲍曼不动杆菌下呼吸道感染患者临床特点 35例患者共同的临床特点有:肺部听诊有湿性啰音,胸片或CT检查均符合肺部感染特点。血常规提示白细胞数及分叶粒细胞百分率升高,痰液病原学分离出鲍曼不动杆菌。还有以下特点:(1)宿主因素:年龄越大感染几率越高,病死率越高。(2)原有疾病影响:感染患者多患有糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病等内科基础疾病或有重大外伤史、重大手术史,成为AB感染的高危人群,且临床治疗效果欠佳[3]。(3)侵袭性操作多:35例患者中有30例气管插管呼吸机辅助呼吸,机械性刺激导致呼吸道黏膜防御功能降低,加之空气直接进入下呼吸道,失去上呼吸道的加温、湿化及屏障作用,病原体直接进入下呼吸道是感染的直接因素[4]。(4)抗菌药物的不合理使用:使用时间、选用的抗菌药物的抗菌谱广、联合使用抗菌药物的选用依据掌握等因素都是导致AB院内感染的重要原因。

3 控制措施

3.1 加强环节质量管理 为了提高ICU医务人员控制意识,我们制定了多重耐药菌医院感染控制措施,强调科主任为第一责任人,科室医院感染监控小组分工负责,全科参与,从每一个细节做起,认真贯彻落实ICU医院感染管理制度。

3.2 强化医务人员手卫生 加大督察力度,专人负责检查手卫生制度落实情况,并更换非手触式洗手设施,安装干手纸巾,在隔离监护室入口处安装脚踏式快速手消毒装置,在每张病床边和治疗车上配备快速手消毒剂,便于医务人员为患者进行诊疗、护理前后使用,提高洗手的依从性。

3.3 加强人工气道的护理 重视口腔护理,减少误吸,气管插管超过24h采用持续声门下吸引,无禁忌时抬高患者床头30°。规范吸痰,严格无菌操作,选择合适的吸痰管,一根吸痰管只能使用一次。呼吸机及附件消毒2次/周,湿化罐使用无菌水,每天更换。

3.4 环境的清洁和消毒管理 护士长加强对保洁人员消毒、隔离知识的教育培训和监督,对医务人员及患者频繁接触的物体表面采用专用抹布及时擦拭,器械、保证ICU环境洁净。

3.5 严格执行接触隔离防护措施 鲍曼不动杆菌感染患者入住隔离监护室,实施分组护理,减少探视,如需探视必须执行手卫生,更衣、换鞋。并在患者床头牌、病历夹及住院病人一览表上等处标注蓝色标识。

3.6 加强抗菌药物的使用管理 根据卫生部相关标准制订了符合医院实际的抗菌药物合理使用细则,对抗菌药物实行分级管理,建立抗菌药物临床应用预警机制,加强病原微生物检测。按照痰培养结果和药敏试验,合理选用抗菌药物,控制感染的进一步发展。

3.7 加强监测 我院结合ICU感染的实际情况及时开展对ICU的目标性监测,制订了ICU医院感染监测标准操作规程,规范过程管理,及时发现医院感染的危险因素,并将鲍曼不动杆菌等多重、泛耐药菌的监测作为重点内容,做到早发现、早控制、早隔离。

鲍曼不动杆菌在重症监护病房中的感染率不断上升,病死率高,易引起医院内感染暴发,针对其感染特点采取有效的预防及控制措施,可以降低ICU感染的发生及传播,提高救治水平,保证患者安全。

[1]任南,文细毛.全国医院感染监控网医院呼吸道、泌尿道、胃肠道感染病原学及其变迁[J].中国感染控制杂志,2003,2(4):252-255.

[2]吴金.ICU鲍氏不动杆菌医院感染临床研究[J].中华医院感染学杂志,2010,20(13):1931-1932.

[3]戴丽,李真.医院内获得性肺炎危险因素及革兰氏阴性杆菌[J].中华医院感染杂志,2006,16(9):998-1001.

[4]王力红主编.医院感染典型病例分析与防控要点[M].北京:人民卫生出版社,2010:5.