外固定支架结合克氏针微创治疗桡骨远端不稳定骨折27例

高均宏，王文跃，朱海涛，冯 健

外固定支架结合克氏针微创治疗桡骨远端不稳定骨折27例

高均宏，王文跃，朱海涛，冯 健

桡骨远端不稳定骨折；外固定支架；克氏针；微创治疗

桡骨远端骨折约占全身骨折的1/6［1］，目前治疗的方法仍以传统的手法复位石膏外固定为主，对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效。但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，往往易导致畸形愈合、骨关节炎、握力下降、Sudeck骨萎缩以及手指僵硬等并发症[2]。切开复位内固定常因骨质疏松和骨缺损而导致内固定失败、肌腱磨损和腕关节功能丧失［3］。自2005年9月—2010年1月，我们应用经皮克氏针固定及单侧外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折27例,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 临床资料

本组共27例，男12例，女15例；年龄18～72岁，平均55.4岁。受伤原因：摔伤21例,车祸伤6例。手术时间均不超过7 d。骨折分类按AO/ASIF[4]分型：B型6例，C1型5例，C2型11例，C3型5例。

2 治疗方法

常规拍正侧位X线片，对C型骨折者行CT检查，以了解损伤程度和范围。仰卧位，采用臂丛神经麻醉。先行闭合手法复位，纠正侧方移位、成角及明显畸形。助手维持牵引下，将一治疗巾折叠，垫在腕关节的尺侧，使腕关节尺偏稍掌屈位。于第二掌骨的基底部做一小切口，分离软组织至骨面，在套筒保护下钻孔置入第1枚螺钉，方向与手背成约45̊角，与骨干垂直，深度10 mm左右，穿透对侧皮质即可。通过外固定器在远端置入第2枚掌骨螺钉，在骨折线以上30～40 mm处垂直桡骨干置入2枚螺钉，注意勿损伤桡神经浅支。透视下检查螺钉位置合适，装好外固定器。27例均有关节面塌陷，先经皮克氏针进行撬拨复位，复位成功后克氏针固定；如撬拨不成功，则通过小切口有限切开复位，暴露桡骨远端关节面及骨折端，牵引下用克氏针或小骨膜剥离器伸入断端，撬起塌陷的关节面，恢复其解剖平整，以克氏针内固定，从Lister结节背侧向掌侧皮质穿1枚克氏针；如穿针后仍不稳定，经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入1枚克氏针，利用尺骨支架稳定骨折；最后适当调整支架拧紧。

术后保持针道清洁，应用抗生素1～3 d，并抬高患肢。术后第2 d开始主、被动活动指间关节、肘及肩关节。术后第1、第2周各拍片1次复查，术后第4周根据情况可调整支架至腕关节功能位，同时可拔出克氏针。8～10周去除外固定架，加强腕关节锻炼。

3 结果

本组27例中26例得到随访,时间为3～18个月，平均10个月。并发针道感染2例，经口服抗生素及换药后愈合；克氏针退出1例，但不影响位置和骨愈合。骨不连1例，更换钢板后骨愈合。

腕关节功能按Dienst[5]标准进行评定，腕关节功能优秀14例，良好8例，可3例，差1例。手术前后影像学参数分别为：术前掌倾角-30̊～40̊，尺偏角-25̊～5̊，桡骨短缩5～18mm；术后桡骨短缩基本纠正，关节面台阶小于2 mm，术后掌倾角0̊～25̊，尺偏角15̊～30̊，随访影像学参数无明显变化。桡骨远端影像学评估采用Stewart改良的Sarmiento评分[6]，优18例，良8例。

4 讨论

桡骨远端不稳定骨折常见于中老年人，由于骨质较为疏松，受伤后应力作用于桡骨远端，易出现骨质压缩缺损，桡骨远端关节稳定性丧失，关节面塌陷、分离移位，并且前臂肌肉牵拉导致骨折移位。手法复位困难，难维持桡骨远端长度、关节面平整、掌倾角及尺偏角这四个关键方面的矫正及固定。因此，常不可避免地发生桡腕、桡尺关节创伤性关节炎、疼痛、畸形、功能障碍等诸多并发症[7]。随着对腕关节解剖、生物学的不断认识，随着内外固定技术的提高以及人们对腕关节功能要求的提高，对桡骨远端涉及关节面的不稳定骨折越来越强调手术治疗的必要性，以恢复良好的复位及维持复位后的稳定性，从而恢复腕关节良好的功能。我们认为有以下因素的不稳定骨折可以考虑手术：⑴主要骨块成角>20̊,横向移位>10 mm；⑵关节面移位台阶2 mm；⑶桡骨短缩>5 mm；⑷侧位片越过中线的粉碎骨折；⑸掌、背侧皮质粉碎严重；⑹手法复位失败。

外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的优缺点：⑴外固定支架操作简单，损伤小。⑵骨折断端暴露少，明显减少术后的感染机率。⑶软组织剥离少，对骨折碎块血供影响小，利于骨愈合。⑷对开放骨折及皮肤条件较差者，利于创口处理。⑸术中可以调整恢复腕关节生理角度。利用支架撑开作用，保留关节间隙，使肌腱组织形成内夹板作用来增强骨折端的稳定性。⑹术后在支架保护下可以早期活动腕关节，防止关节僵硬，无须2次手术，门诊可拆除支架。但固定外支架仅有纵向牵引力，不能矫正掌背侧的移位，需辅以克氏针等固定。若过度牵引可引起骨不连、手指僵硬、反射交感性营养不良等并发症[8]。同时外固定支架还存在术后再移位、钉道感染等并发症。

注意事项：⑴术前常规拍患腕正侧位线片，有条件者行螺旋CT三维重建，术前详细准确判断骨折和关节面损伤情况，指导手术。⑵手术应在透视下进行，支架恢复桡骨长度，而关节面的复位和防止骨块再移位则需要结合克氏针内固定，尤其对于远端粉碎骨折块中无韧带附着者。⑶在涉及关节内严重粉碎性骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。⑷在前臂桡背侧两钉保持平行且与冠状面40̊～55̊打入管状骨最大径，可避免损伤肌肉和肌腱，并可以最大程度减少对腕部正侧位X线投照的影响。⑸第二掌骨螺钉尽量靠近基底,且两螺钉平行相距不少于15 mm,可以最大地减少对第二掌骨生物牢固度的影响。⑹早期将腕关节固定于轻度尺偏掌屈位，对保护尺倾角和掌倾角有一定作用，但腕关节屈曲不应超过20̊，否则腕管内的压力明显升高；尺偏不超过20̊，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张。⑺通过舟状骨和月骨之间的距离，可以来判断是否有外固定架的过度牵引，当间隙大于2 mm时，说明已有过牵，并要观察手指是否能很容易被动地屈曲。⑻术后早期进行手前臂肘肩功能练习也很有必要，第2 d可以进行手腕部肌腱被动活动，非固定关节主动或被动活动。如果下尺桡关节稳定可进行前臂旋转活动。加强功能锻炼有利于去除外固定器后腕关节活动尽快达到正常。

桡骨远端骨折的治疗已不再仅仅局限于传统的手法复位、石膏夹板外固定，对于涉及关节面的不稳定骨折，外固定器结合克氏针内固定治疗很大程度上改善了桡骨远端骨折的治疗效果，不失为一种好的治疗方法。

[1]姜保国，孙殿英，傅中国，等．桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2002,22（2）：80.

[2]张秋林，王秋根，纪方,等．桡骨远端不稳定骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(10)：1122.

[3]Weiland AJ.External fixation not ORIF,as the treatment of choice for fractures of the distal radius[J].J Orthop Trauma,1999,13：570.

[4]王亦璁．骨与关节损伤[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2005：455-456.

[5]Dienst M，Wozasek G E,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop,1997，33（8)：160.

[6]Wilcke MK,Abbaszadegan H,Adolphson PY.Patient-perceived out⁃come after displaced distal dadius fracture[J].J Hand therapy,2007,20：290.

[7]沈忆新，郑祖根，周晓中,等．桡骨远端不稳定性骨折外固定器与石膏固定治疗的比较研究[J]．骨与关节损伤杂志，2000,15(2)：174.

[8]Yamako G,Ishii Y,Matsuda Y,etal.Biomechanical characteristics of nonbridging external fixators for distal radius fractures[J].J Hand Surg,2008,33(3)：322.

R683.41

A

1007-6948(2011)01-0108-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.047

浙江省海盐县人民医院骨科（海盐 314300）

（收稿：2010-06-10 修回：2010-09-22）

（责任编辑 朴 哲）