高龄结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗
2011-02-09张同成陆振一
张同成,陆振一,陈 达
高龄结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗
张同成,陆振一,陈 达
目的:探讨老年结肠直肠癌合并急性肠梗阻的外科诊断和治疗的有关问题。方法:89例老年结肠直肠癌并急性肠梗阻:行一期切除吻合69例,Hartmamm手术10例,回肠-乙状结肠或回肠-直肠捷径吻合手术5例,肿瘤切除、近端肠管造口、二期恢复肠道连续5例。结果:术后出现切口感染、腹腔脓肿和肠瘘等并发症14例(15.7%),其中死亡2例,87例(97.8%)痊愈出院。结论:老年大肠癌合并急性肠梗阻一经确诊,应积极争取手术,术式选择应根据患者具体病情决定。
老年;结肠直肠癌;急性肠梗阻;外科治疗
结肠直肠癌是老年人肠梗阻的常见原因一,发生率约8%~29%[1]。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻,手术治疗时容易造成破裂穿孔,且老年患者年龄较大,体弱多病,给临床治疗带来很多困难。目前,对结肠直肠癌并急性肠梗阻采取何种外科处理方法,仍是当前临床关注的热点。现总结我院自1997年3月—2006年8月期间治疗的89例患者的临床资料,对其处理方法进行分析。
1 一般资料
本组共89例,男53例,女36例;年龄62~87岁(平均69.7岁)。出现梗阻症状至就诊6 h至15 d,平均7.5 d。所有患者均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全肠梗阻的临床表现,立卧位腹平片或腹透可见多个阶梯状液体及扩大的肠袢,提示为机械性低位肠梗阻。17例为不完全性肠梗阻,72例为完全性肠梗阻。1例在梗阻基础上出现突发弥漫性腹膜炎表现。
2 手术方法
本组中有1例合并穿孔,采取立即剖腹探查,切除肿瘤,远端封闭,近端造口,二期手术恢复肠道的连续性。88例先予以禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、应用广谱抗生素等治疗6~72 h,因梗阻加重行急症手术探查。43例右半结肠癌及26例左半结肠癌行一期切除吻合术。按照肿瘤切除范围切断远端肠管,远端夹闭,近端放置于粘贴在手术床旁的无菌塑料袋上,肿瘤上缘肠管切开;自近端向远端肿瘤上缘肠管切开处挤出肠内容物,切除阑尾;从阑尾残端插入Foley导尿管,快速注入2 000~5 000 mL生理盐水,直至固体物质完全清除、流出液变清;用0.5%甲硝唑250 mL和生理盐水500 mL、庆大霉素24 U单位冲洗;按照肿瘤根治术原则切除肿瘤,并采用管状吻合器和管状吻合环行端端吻合完成肠道重建。10例行Hartman术,5例行回肠乙状结肠或回肠直肠吻合捷径手术。5例因肿块可推动,梗阻近端肠管水肿严重,腹腔污染等原因,切除肿瘤后封闭远端,近端造口,二期手术恢复肠道的连续性。
术后化疗采用FOLFOX方案[1]:奥沙利铂100 mg/m2,第1 d 2 h内静注;亚叶酸钙200 mg/m2,第2~5 d 2 h内静注,氟尿嘧啶500 mg/m2,第1~5 d 4 h内静注。每3周重复1次,共6~12个周期。
3 结果
术后4~6 d肛门排气或排便,无吻合口漏发生。盆腔和吻合口旁的引流管平均放置时间8 d,术后8~12 d伤口拆线。87例 (97.8%)痊愈出院,2例死亡(多脏器功能衰竭)。出现并发症14例(15.7%),其中切口感染11例,经局部换药后愈合;腹腔感染和腹腔脓肿2例,经治疗后均痊愈;发生直肠肠瘘1例,经充分引流之后愈合。
4 讨论
结直肠癌是一种生长较慢的恶性肿瘤,早期可无症状,或因其早期症状缺乏特异性,而不引起患者和医师的注意和重视,故致发现时常已非早期;后期症状又视其发病部位、病变范围、类型以及有无并发症而异。老年人肠梗阻的病因是癌性肠梗阻占首位,以结直肠癌为主,其中左半结肠癌占大多数。主要原因为左半结肠肠管较窄,且左半结肠癌以浸润型、肿块型多见,故易引起肠梗阻。此外,腹腔肠外恶性肿瘤广泛转移,压迫或浸润肠管,亦是肿瘤性肠梗阻的常见原因。
一期切除吻合术不仅具有住院时间短、费用低等优点,还更符合肿瘤外科治疗原则,且其并发症的发生率仅为二期手术的1/10,5年生存率高于分期切除,远期疗效较好[2]。因此,梗阻性大肠癌的理想手术方法是一期根治性切除吻合。右半结肠癌性梗阻行一期切除吻合术已被普遍接受,但左半结肠癌性梗阻的手术方式尚有争议。按照以往治疗方案,右侧结肠癌急性梗阻可做右半结肠切除一期回结肠吻合;而左侧结肠癌并发急性肠梗阻时一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口,在肠道充分准备条件下,再二期手术行根治性切除[3]。虽然该方法具有手术简单、时间短、风险小等优点,但其缺点是术后护理麻烦、患者生活质量差,且还要行二期手术,痛苦多,费用高,大部分患者及家属难以接受。
目前多数学者认为,无论右半结肠癌还是左半结肠癌,所致急性肠梗阻的绝大部分患者,当符合下列条件:⑴全身情况良好,无低蛋白血症和中毒表现;⑵梗阻时间不长,肠道污染轻;⑶肠道色泽好,炎症水肿不重;⑷肠管吻合后无张力,近端保持空虚,远端通畅;⑸无严重合并症,能够耐受根治性手术。施行一期切除吻合是安全可行的[3],且远期生存率也较高[4]。同时由于外科手术技术的提高,围手术期管理及护理的加强,术后并发症的发生率和死亡率大大下降。文献报道的结直肠癌并发肠梗阻的手术死亡原因主要为晚期癌肿本身。我们对69例患者采用了术中肠道灌洗,一期切除吻合,获得满意效果。有10例病人由于梗阻时间较长,全身营养状况较差,合并严重的低蛋白血症或其他重要脏器疾病,梗阻近端肠管高度扩张,肠壁水肿明显,而采用Hartmann手术。本组10例患者,一期根治性切除肿瘤、近端结肠造,远端封闭固定于侧腹壁并标记,其中5例经放疗、化疗,术后3~6个月再次手术,恢复肠道连续性。这样既积极根治了肿瘤,显著改善预后,又可避免一期切除吻合口瘘的发生。对于全身情况极差,不能耐受手术或肿瘤浸润粘连范围大不能切除者,可行梗阻近端造口或捷径手术。
结直肠癌并急性肠梗阻术后易发生吻合口瘘、感染等并发症。为预防肠瘘的发生,术前行肠道准备,术中注意吻合部的消毒,局部血循环要良好。充分游离结肠系膜,可消除吻合口张力,但应尽量不损伤边缘动脉。吻合要做到上空下通。一旦出现吻合口瘘,应及时在近侧作结肠造口,防止感染扩散。术中行结肠灌洗,清除积粪,冲洗腹腔,充分引流。腹腔引流口部位应距手术切口6 cm以上,引流口渗液染湿切口敷料时要及时更换,以防感染。同时要完善围手术期治疗,如肠道功能尽快恢复对于降低肠道内压力,减轻肠管水肿,防止吻合口瘘具有重要意义[4-5]。术后广谱抗生素的应用是必要的,但必须注意二重感染的可能性,尤其要注意呼吸道深部霉菌感染。
我们认为,只要掌握好手术适应证,术前准备恰当,术中肠腔彻底减压及灌洗,选择适当的吻合方式,术后加强围手术期处理,结直肠癌并急性肠梗阻患者的手术治疗是安全可行的。
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[5]陈雄.手术治疗老年急性肠梗阻37例临床体会[J].西部医学,2005,5(4):69.
R735.3+5;R656.7
A
1007-6948(2011)01-0088-03
10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.035
浙江宁波市象山县第一人民医院外科(宁波 315700)
(收稿:2009-12-20 修回:2010-03-12)
(责任编辑 孔 棣)