脑室-腹腔分流术治疗脑积水的临床分析

苏明明 金 澎 宋海洋

青岛大学医学院附属医院神经外科 青岛 266003

由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和(或)蛛网膜下腔积聚,使脑室扩大、脑实质相应减少,形成脑积水(hydrocephalus),临床上常伴有颅内压升高[1]。目前临床上常用脑室-腹腔分流术作为脑积水分流术的首选方法,但受多种因素的影响,术中、术后常出现一些并发症,术后1 a并发症发生率为40%,2 a内高达50%[2]。我院从2000-01～2010-03收治128例脑积水行脑室-腹腔分流术患者,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男73例,女55例。年龄6个月～68岁,病程1个月～3 a,先天性疾病51例,外伤17例,颅内肿瘤32例,蛛网膜下腔岀血14例,寄生虫疾病2例,结核及炎症后蛛网膜粘连3例,原因不明9例。临床表现:大头、前囟扩大、隆起52例,眼震及步态不稳74例,进行性意识障碍13例,痉挛性四肢瘫9例;头痛、头晕98例。所有患者常规行CT或M RI检查。

1.2 手术步骤 术前完善各种常规检查,所有患者均具有脑室-腹腔分流手术适应证,无手术禁忌证。术前选择合适的分流管并消毒处理,局麻或全麻,取仰卧位,头转向左侧,右肩下垫高暴露颈部[3]。

1.2.1 头皮弧形切口:在右耳廓上后4～5 cm处,于切口中央行颅骨钻孔,尖刀切开硬脑膜后,在脑针导引下将分流管脑室端插入侧脑室前角,此时可暂时阻断导管,不致使脑脊液流失过多,但不能损坏导管、阀门。

1.2.2 分离皮下隧道:腹腔导管是从头部切口经顶颞部、耳后、颈部、胸部到达上腹部,皮下隧道较长,常规2～3次打通,而我们使用钝头导管一次性分离皮下隧道,以免增加感染的机会。

1.2.3 安装腹腔导管:导管近端与阀门出口相接,远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲,以便颈部活动时伸展。腹部切口在上腹部旁中线,长约2.5 cm,并避开阑尾炎切口。进入腹腔后,即可将导管末端送至腹腔内,导管末端留几个小圆孔开口,游离于腹腔内的导管长度约25 cm,并把导管在腹腔切口固定,导管固定后,按层缝合腹膜和腹壁[4]。

1.2.4 术后处理:①严密观察患者术后颅内岀血或腹腔出血的可能性,一旦出现症状要及时处理。②术后常规使用广谱抗生素1周,预防感染[5]。

2 结果

术后128例患者的临床症状均明显改善,38例患者术后情绪稳定,复查CT显示脑室形态恢复正常;8例意识障碍症状减轻;89例头痛、头晕症状消失;术后感染2例。长期随访发现1例分流管阻塞行分流管置换术,1例分流管腹腔端从肛门脱出,2例出现硬膜外血肿,1例分流管阀门弹性良好,但脑室减小,无死亡。

3 讨论

Kausch于1905年首次开展脑室腹腔分流术以来,现在已广泛应用于脑积水的治疗,并已获得满意的效果,但其术中、术后常出现并发症,影响手术效果,甚至会危及患者生命。现将手术的注意要点、手术前、后并发症及其处理总结如下:

3.1 消化道症状 患者术后可能出现腹胀、腹痛、食欲下降、或恶心呕吐等症状。发生原因除手术干扰外,主要是脑脊液对腹膜的刺激所致,大约1周后便可消失,手术过程中应当避免幅度过大,减少对皮肤和腹膜的牵拉。

3.2 感染 有文献报道感染的发生率为2.2%～39%[6]。由于分流管皮下途径较长,局部感染机会较多,发生感染后可能引起脑室炎、脑膜炎等颅内感染,也可引起腹部感染,局部皮下感染则出现皮下蜂窝织炎或皮下脓肿,因此术前、术中要严格消毒:术前1 d将整套分流装置灌满3%的甲醛溶液,浸泡4 h以上,取出后反复按压阀门,排净导管内全部液体,用蒸馏水把装置内外冲洗干净,再把整套装置煮沸灭菌4 h以上,保存无菌状态下备用,应用前再煮沸消毒1 h以上。术中分离皮下隧道时,我们选择一次性分离,虽然增加了手术难度,但也减少了感染机会,且胸壁、腹壁皮下隧道不宜过浅,否则会导致皮肤坏死或导管脱出,增加感染的机会。

3.3 分流导管障碍 (1)分流管近端阻塞:可因脉络丛粘连、血凝块阻塞或脑组织粘连所致,脑室额角发生脉络丛粘连机会比颞角、枕角小,这是最佳的导管植入点,将导管长度插入脑室的1/2可减少因脑室减小引起脑组织阻塞导管。(2)分流管远端阻塞,常见原因有:导管放置错误,未进入腹腔;导管在腹腔内扭曲阻塞导管:导管末端被血凝块、大网膜或纤维素堵塞。甚至也有癌细胞阻塞末端导管的报道[7]。(3)脑室炎、脑室内出血和脑脊液蛋白质或纤维素增高可以阻塞阀门,操作不当导致导管连接脱落也可阻塞导管。一旦发生分流阻塞,病人的脑积水症状、体征就会复发,CT显示脑室再度扩大,此时应该先判断分流管阻塞部位,对于发生分流管阻塞部位初步判断是,按压分流管阀门时不能回弹,为脑室端梗阻;如果按压不动,则为腹腔端梗阻,将梗阻端取出后再通,重新置入或更换分流管即可。

3.4 过度分流或不足

3.4.1 过度分流:儿童多见,引流过量可造成硬膜下积液、硬膜下血肿、低颅压综合征。分流术后约20%的病人由于发生分流过度而出现低颅压、慢性硬膜下血肿及裂隙脑室综合征[8]。以往临床上使用低压分流管常引起过度分流、裂隙脑室综合征,甚至狭颅综合征,CT扫描示脑室小,脑脊液测压示＜60 mmH2O。

3.4.2 脑脊液分流不足:病人术后症状不改善,检查发现脑室扩大依然存在或改变不明显。主要原因是使用的分流管阀门压力不适当。本院使用的蛇牌抗虹吸分流管可以解决以上分流过度或不足的并发症。

3.5 小脑室综合征 小脑室综合征通常是指分流手术后数年(4.5～6.5 a)出现颅内压增高的症状,如头痛、恶心、呕吐及共济失调、反应迟钝等,但CT扫描发现脑室形态小于正常,其发生率为0.9%～55%,多见于2岁之前行脑室腹腔分流术者,可以发生在交通性或非交通性脑积水术后。发病机制是长期脑脊液过度引流所致,使用抗虹吸分流管并不能预防小脑室综合征的发生,更换分流管也不适于治疗本并发症,有文献报道颞肌下减压术可缓解病人症状,减少其发生率[9]。

3.6 其他并发症及其处理

3.6.2 导管刺入对侧脑室中:有学者认为脑室端导管过长为导管刺入对侧脑室中的原因,认为脑室端分流管不必过长,手术中截取脑室端导管的长度以双顶径的1/2为限,这样导管的头端就不会穿越中线结构,减少中线结构受损。另外导管进入对侧脑室与术前测量脑室大小、设计进管方向及术者技术熟练程度有关[10]。

3.6.3 颅内出血与颅内积气:出血部位可位于脑室内、脑内和硬膜下。一般认为出血、积气与手术时穿刺次数过度、方向偏离所致副损伤及分流术后颅内压骤降有关。手术时尽量一次性穿刺成功,避免反复多次穿刺。硬膜切口尽量小,脑室端放置成功,避免短时间内过多排放脑脊液。使用有抗虹吸功能的分流装置;不宜过频地按压阀门,术后避免剧烈运动及头部碰撞;如条件允许应用可调压分流管。

3.6.4 脏器损伤:由于手术创伤或导管末端长期机械摩擦,常引起肠穿孔,可引起腹膜炎、阑尾炎、脑膜炎或脑脓肿[11],如发现脏器损伤,立即拔除分流管或更换手术方式。

脑室-腹腔分流术后并发症的发生是多方面的,只要提高手术水平,严格手术操作规程,选择适当的分流装置,及时、合理应用抗生素,可减少或消除这些并发症;在出现并发症后应足够重视、及时治疗,将其危害降到最低程度。

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