液基细胞学联合阴道镜检查在宫颈病变诊断中的价值

郝吉琴

(江苏省高邮市妇幼保健所,江苏高邮,225600)

筛查是预防和控制宫颈癌的主要手段。传统的巴氏涂片检查宫颈病变的假阴性率10%～35%,近年来已被液基细胞学检查和阴道镜检查所取代[1]。TCT联合阴道镜检查,可互相弥补不足,提高宫颈病变的检出率[2]。现将本所2008年1月～12月间行阴道镜下活组织检查的736例患者的临床资料进行回顾性分析,探讨不同检测方法在宫颈病变筛查中的临床价值,结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1～12月在本所阴道镜门诊行阴道镜下活组织检查的736例患者TCT结果异常或阴道镜检查异常的妇女,作为研究对象,患者均有不同程度的宫颈糜烂、白带异常、性生活后阴道出血等症状,均为已婚非妊娠期妇女,年龄24～68岁,平均年龄40.5岁,其中,368例为实验组,均为TCT异常联合阴道镜下宫颈活检,另外368例为对照组,均为阴道镜检查异常患者,直接行镜下宫颈活检。

1.2 方法

液基细胞学采集及处理:于非月经期及48 h内无阴道用药史,用窥器充分暴露宫颈,若分泌物较多时,可用棉签轻轻拭去,不可用力擦。采用专用宫颈刷分别收集宫颈外口和颈口的脱落细胞,放入ThinPrep细胞保存液中,经ThinPrep 2000系统程序化处理后,制成直径2 cm的薄层细胞涂片,95%酒精固定,巴氏染色。

阴道镜检查方法:于非月经期妇科双合诊前,由经过阴道镜培训的医师专人操作。先用棉签拭净宫颈表面及阴道内分泌物,涂生理盐水,初步观察鳞柱交界及血管,再于宫颈表面湿敷5%冰醋酸棉球60 s后镜下观察。出现白色上皮、镶嵌、点状血管与各种异型血管、脑回状改变为异常转化区。最后用碘溶液涂宫颈,观察碘不着色区域,于阴道镜图像异常区域或碘不着色部位作定点或多点活检,无明显异常者常规在3、6、9、12点鳞柱状交界处取活检,所取组织分别装瓶,并用10%甲醛固定送病检。

诊断标准:液基细胞学诊断标准:标准采用2001年国际癌症协会推荐的TBS分级系统[3],即无上皮内病变或恶性病变(NILM)、不典型鳞状细胞(ASC),包括不能明确意义(ASC-US)和不除外上皮内高度病变(ASC-H)、不典型腺细胞(AGC)、鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)和腺癌(AC)。

阴道镜诊断标准以1990年第7次世界宫颈病理及阴道镜国际联盟大会上确定的名词为依据[4],即异常阴道镜像为醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管及碘阴性区,根据阴道镜下图像的特点,拟诊为慢性宫颈炎、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级和宫颈癌[5]。

病理学诊断标准:按照人民卫生出版社第6版《病理学》诊断标准[7],根据细胞异型性的程度和范围,依次分为炎症、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级、鳞癌、腺癌以及腺鳞癌。

2 结 果

实验组TCT的检查结果:实验组368例,均为TCT阳性,其中ASCUS 54例,LSIL 240例,HSIL 66例,SCC 8例,实验组组织学阳性符合率为90.49%。实验组TCT检查结果与组织学诊断结果比较,见表1。

表1 实验组TCT检查结果与组织学诊断结果比较

阴道镜检查结果:对照组368例,均为阴道镜检查异常者,其中CIN 363例(CINⅠ271例、CINⅡ76例、CINⅢ 16例),宫颈癌5例。经病理确诊,CIN 310例(CINⅠ 223例、CINⅡ69例、CINⅢ 13例),宫颈癌5例。对照组阳性符合率为84.24%。

2组检查结果比较:实验组组织学诊断阳性333例,阳性诊断符合率90.49%;对照组组织学诊断阳性310例,阳性诊断符合率84.24%。经χ2检验,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 实验组与对照组病理组织学结果比较

3 讨 论

宫颈癌的发展缓慢,从宫颈上皮内瘤变发展到宫颈癌约需10年时间[6],因此,寻找一种更加简便、准确率更高的筛查方法尤为重要。美国癌症协会认为通过阴道细胞学检查(尤其是液基薄层)联合阴道镜检查可以早期发现宫颈癌、尤其是宫颈癌前期病变,癌前期病变治愈率达100%[7]。细胞学检查是宫颈病变规范化诊治的第一步。但是传统的巴氏细胞学涂片因受到采取标本和观察水平的影响,敏感度仅为41.2%,而假阴性率可达38.71%[8]。近年来,TCT技术的出现,使筛查的敏感性和特异性大大提高,TCT不仅保留足够量的标本,而且制片均匀,易于发现异常细胞,提高阳性诊断的符合率。但细胞学诊断是实验室诊断,不能作为宫颈病变最后的诊断依据,而且受取材、制片、细胞退变等影响,不可避免的会出现一些细胞学假阴性的结果,尤其是对于表面组织坏死、出血的宫颈浸润癌,其细胞学涂片不易取得有诊断意义的恶性上皮细胞,容易漏诊。而阴道镜检查是将宫颈阴道部的粘膜放大10～40倍,并通过醋酸及碘试验后直接观察宫颈表面的病变、迅速鉴别良、恶性病变并指导病理取材,以提高宫颈癌及癌前病变的检出率。因此,对细胞学阳性而阴道镜检查不满意的患者应常规作宫颈活检+宫颈管搔刮术来评价宫颈管内的病变,以提高宫颈病变的诊断率。本组资料显示,TCT联合阴道镜检查对宫颈病变的诊断符合率为90.49%,较单一阴道镜下宫颈活检的84.24%明显提高(P<0.05),而TCT诊断HSIL 66例中有1例经阴道镜下宫颈活检确诊为宫颈鳞癌,这充分说明了液基细胞学与阴道镜检查是互补的两种检查方法,2者结合检查可减少漏诊率,提高宫颈病变的诊断率。

应重视ASCUS病例的处理ASCUS被定义为“不能明确意义的不典型鳞状细胞”,是最难决定对策的细胞学结果[9]。据文献报道,ASCUS组织学有不同的诊断,5.3%～11.0%的ASCUS有高度癌前期病变,约0.1%存在宫颈癌。本组资料显示,TCT检出的54例ASCUS患者中,27.78%为CINⅠ,14.81%例CINⅡ～Ⅲ(本研究数据高于文献报道,这可能系所研究病例均来源于妇科门诊中有可疑症状的患者),提示对ASCUS患者应予足够的重视,及时行阴道镜检查及镜下活检,必要是行宫颈管搔刮术以防漏诊。

[1] 王丽峰,杨 岚,邱文山.液基细胞学联合阴道镜检查对宫颈瘤变诊断的评价[J].广东医学,27(4):516.

[2] 郎景和.子宫颈病变防治的几个问题[J].世界医学杂志,2004,8(11):1.

[3] Davey D D.Cervical cytology classification and the Bethesda Systam[J].Cancer J,2003,9(5):327.

[4] 张志胜.阴道镜图谱[M].第二版,北京:人民卫生出版社,2002.8.

[5] 钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(3):137.

[6] 董小燕,潘 静.液基细胞学检查在宫颈病变中的诊断价值[J].山东医药,2007,47(19):58.

[7] Debbie S,Carolyn D R,Diane S,et al.American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer[J].Cancer J Clin,2002,52:342.

[8] 夏朝晖.膜式液基薄层细胞制片技术与阴道镜联合应用诊断宫颈上皮内瘤变的价值评价[J].中华实用诊断与治疗杂志,2008,22(7):520.

[9] 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科杂志,2002,37(3):129.