瑞芬太尼复合异丙酚持续泵注与芬太尼复合异氟醚在腹腔镜胆囊切除术的比较

孔晓东 张鑫 王丹一

腹腔镜胆囊切除术（LC）手术时间短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。盐酸瑞芬太尼具有起效迅速、持续输注半衰期短，并且其代谢不受肝肾功能的影响[1]特点，复合异丙酚特别适合于短时手术麻醉。本研究旨在比较瑞芬太尼复合异丙酚持续微量泵输注与静吸复合全麻的效果和差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ行腹腔镜胆囊切除手术患者60例，年龄34～55岁，体重55～70kg，随机分为异瑞组（A组，n=30）和异氟醚组（B组，n=30）。所有患者肝、肾功能正常，无高血压、冠心病病史。

1.2 麻醉方法 术前肌注阿托品0.5m g，苯巴比妥钠0.1g。两组均使用广西威利方舟TCI—Ⅱ型微量泵，A组异丙酚输注方法采用短小手术的10—8—6方案，即首次静注1m g/kg后，马上开始持续输注10mg/（kg·h），10m in后减为8mg/（kg·h），20m in后减为6m g/（k g·h）至手术结束前20m in停药；瑞芬太尼输注前设定患者体重，配药浓度（50μg/m L，即2m g瑞芬太尼稀释到40m L），诱导0.5～1μg/kg（缓慢推注给药，时间不少于30s），其后根据血流动力学变化调整给药速度，速度范围0.15～2μg/（k g·m in），直至手术结束前5m in停药。B组麻醉诱导异丙酚1.5m g/kg，芬太尼2～3μg/kg，吸入异氟醚1～2M AC维持。两组患者诱导均静注维库溴胺6mg，术中间隔45～60m in追加维库溴胺2m g，手术结束前30m in停用肌松药。

1.3 观察指标 常规监测血压、心率，SPO2，记录麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、切皮后（T3）、切皮后5m in（T4）、切皮后30m in（T5），HR、BP变化以及苏醒时的咽喉反射恢复时间、睁眼时间和拔管时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内采用方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、术前ASA分级、手术时间差异均无统计学意义。

表1 两组患者麻醉期间血流动力学变化±s）

表1 两组患者麻醉期间血流动力学变化±s）

注：与T0相比，*P＜0.05,*P＜0.01；与A组相比，#P＜0.01

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP A组 30 117.2±20.1 83.25±17.3** 93.75±13.2* 98.25±13.58* 94.5±11.2* 99.2±10.5*（mm Hg） B组 30 118.5±18.7 97.5±18.8 124±20.2# 134±27.3# 135±28.2# 126±18.4# DBP A组 30 75.6±16.5 53.2±9.8** 57.2±11.2** 58.5±15.5** 59.3±12.2** 61.5±11.2（mm Hg） B组 30 84.3±15.8 54.3±11.3** 71.2±17.3 91.5±13.5# 93.8±15.3# 87.8±18.2# HR A组 30 84±15 65±10 67±14 65±12 70±10 73±12（次/分） B组 30 85±16 68±12 87±23# 95±20# 98±25# 87±15

表2 两组患者全麻恢复期各项指标的比较（m in，±s）

表2 两组患者全麻恢复期各项指标的比较（m in，±s）

注：与A注比较，△△P＜0.01

组别 例数 咽喉反射恢复时间 拔管时间 睁眼时间A组 30 4.3±1.7 7.3±4.8 5.4±2.1 B组 30 17.5±4.2△△ 27.4±3.6△△ 20.1±2.3△△

两组患者麻醉诱导后SBP、DBP、HR有明显降低（P＜0.05或P＜0.01）。插管后、切皮后、切皮后5m in和切皮后30m in，B组SBP、DBP、HR较A组明显改变（P＜0.05或P＜0.01）（见表1），B组手术结束患者睁眼和拔管所需时间较明显延长，两组之间比较差异有统计学意义（P＜0.01）（见表2）。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术具有创伤小、术后患者恢复快等优点，目前在临床上已经广泛应用。但术中CO2气腹对人体呼吸循环系统的影响很大，可使交感神经兴奋，导致血压、心率有较大改变，这就要求麻醉选择以快速、短效，并能提供适当的麻醉深度，保证呼吸循环稳定为原则。

瑞芬太尼具有速效、强效、超短效、长时间输注无蓄积的显著优点，因而可控性极好，不仅有利于术中的血流动力学调控，而且有利于术毕从麻醉中迅速苏醒[2]。瑞芬太尼复合异丙酚麻醉较吸入麻醉有诱导迅速、麻醉深度易于调节、苏醒快、患者舒适特点，特别适用于短时手术，是全凭静脉麻醉理想的搭配方法[3]。

本研究发现，两种麻醉方法对血流动力学的影响差异明显，使用微量泵持续输注，在麻醉过程中能够维持相对稳定的血浆药物浓度，故能达到并维持理想的麻醉深度，从而有效地抑制气管插管和切皮引起的应激反应[4]。A组通过微量泵输注，异丙酚血药浓度可达到3μg/m L，瑞芬太尼血药浓度可达到4ng/m L，无一例出现插管、切皮后BP、HR升高；B组有13例出现插管、切皮后BP、HR升高，虽加大麻醉深度，其改变仍能持续至切皮后30m in，较A组有显著性差异（P＜0.05）。A组停药至拔管平均时间为（7.3±4.8）m in，B组于手术结束前20m in停吸异氟醚，拔管时间平均为（27.4±3.6）m in，苏醒时间较A组明显延长（P＜0.01）。异丙酚是一种短效静脉麻醉药，静脉注射后恢复较快，但镇痛作用弱。瑞芬太尼是一种新型短效、代谢迅速的μ受体激动剂，具有镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、重复或持续输注无蓄积特点[5]。瑞芬太尼的持续输注后半衰期不受输注时间长短的影响，通过持续微量泵输注就能和靶控输注（TCI）技术一样维持恒定血药浓度。异丙酚和瑞芬太尼可通过微量泵非常精确的持续给药从而达到理想的血药浓度，有诱导快、苏醒快且质量高的特点，是短时手术全麻的一种较好的方法。

[1]Hoke JF,shlugman D,Dershwitz M,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers[J].Anesthesiology,1997,87（3）：533-541.

[2]魏灵欣,邓晓明,刘建华,等.小儿丙泊酚,雷米芬太尼全凭静脉麻醉与丙泊酚,芬太尼和氧化亚氮复合麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志,2006,22（2）：111-112.

[3]于颖群,徐建国.雷米芬太尼的药理及临床应用[J].临床麻醉学杂志,2000,16（5）：240-241.

[4]耿志宇,宋琳琳,许幸,等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志,2004,24（1）：14-17.

[5]谢言虎,方才.瑞芬太尼的临床应用现状[J].国外医学：麻醉学与复苏分册,2005,26（8）：298-300.