显微镜下翼状胬肉逆行切除疗效观察

2011-02-06王云娥唐世云

当代医学 2011年1期

王云娥唐世云

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，农村基层发病率较高，轻者影响美观，引起眼部刺激症状，重者因引起屈光异常或遮盖瞳孔而导致视力下降。目前的治疗方法仍以手术为主，但传统的单纯手术切除术复发率高达20%～70%[1]。因此提高手术质量对此病的预后十分关键，为寻求一种复发率低，操作简便的手术方法，我科分别采用单纯胬肉切除；翼状胬肉逆行切除联合带蒂结膜瓣移植术；翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术3种不同方法治疗翼状胬肉，进行对比观察，现总结资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2007年1月～2009年1月在本院手术的原发性翼状胬肉患者共61例（72眼），胬肉均侵入角膜达瞳孔缘以上，无其他眼表疾病。其中双眼11例，单眼50例，1例患者为工人，其余为农民。年龄最大67岁，最小35岁，平均55.1岁，均为原发病例。术者为同一人。根据手术方法不同将患者随机分为三组：单纯胬肉切除术组（A组18例22眼），翼状胬肉逆行切除联合带蒂结膜瓣移植术组（B组22例27眼），翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术组（C组21例23眼）。

1.2 手术方法所有手术操作均在显微镜下进行。术前结膜充血明显者先用抗生素眼液和皮质类固醇眼液滴眼3～7d，待充血消退或明显减轻后再施行手术，无充血者，先使用抗生素眼液滴眼3d，4～6次/d。

1.2.1 翼状胬肉逆行单纯切除术常规结膜囊冲洗，消毒眼睑及附近皮肤，倍诺喜眼液表面麻醉，开睑器开睑，2%利多卡因（加1：1000肾上腺素1滴）行局部浸润麻醉。在胬肉表面鼻侧球结膜处距角膜缘约5mm 朝向角膜缘做“[”形切口，沿切开的3条线紧贴球结膜分别向上、下、鼻侧方向将结膜与翼状胬肉组织钝性分离至泪阜附近，止血。此时须注意分离时要仔细彻底，尽量使菲薄的结膜上皮不包含结膜下的纤维组织，并钝性分离胬肉组织与巩膜之间联系，虹膜恢复器紧贴巩膜面穿过，有齿镊固定胬肉的体部，向头部沿胬肉生长方向角膜面钝性剥离，见翼状胬肉连同角膜上皮被完整的剥离下来，角膜呈现一个光滑、透明的平面。分离胬肉下组织直至泪阜部，切除胬肉及其下方变性增生组织，尽量使角巩膜光滑不出现毛糙感，修剪结膜，并将其游离缘间断缝合固定于浅层巩膜上。近角膜缘侧保留2～3mm,术后常规处理。

1.2.2 翼状胬肉逆行切除联合带蒂结膜瓣移植术在按以上方法切除胬肉组织的基础上，根据创面大小，自上方球结膜沿角膜缘做一尽量薄的与巩膜创口相似大小的带蒂结膜瓣，以内上方球结膜为蒂，外上方球结膜游离，使其成为以鼻上方穹窿部结膜为基底的适合巩膜裸露区大小的结膜瓣，将带蒂结膜瓣转位90°后拉拢覆盖巩膜暴露区，用10-0显微缝线间断缝合，将面向角膜缘的一侧固定在浅层巩膜上。角膜缘留约2mm左右宽裸区。植片供给区不需缝合，结膜囊内涂金霉素眼膏，单眼加压包扎1天。

1.2.3 联合自体角膜缘干细胞移植术胬肉组织逆行切除暴露巩膜裸区后，取患者自体颞上方球结膜带角膜缘的包括角膜缘干细胞在内的薄层游离结膜瓣，不带筋膜组织，与角膜缘相对应将植片小心移至植床展平，注意移植片不要反转，覆盖于翼状胬肉切除创面区，植片角膜缘与胬肉切除处角膜缘对合，用10-0显微缝线准确对位间断缝合并固定在浅层巩膜上。

1.2.4 术后处理结膜囊内涂金霉素眼膏，单眼绷带包扎，并住院观察5～7d，术后72h开始每日换药，观察植片及角膜创面愈合情况。3d后局部滴用典必舒眼液，7d拆线。

1.3 术后观察及随访各组从术后第2d开始，每天进行视力和裂隙灯显微镜检查，观察植片及创面愈合情况，所有病例分别在出院后15d、30d、2个月、半年、1a、2a来院裂隙灯显微镜检查随访。并确定有无复发。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0软件，采用x2检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效判定标准[2]（1）痊愈：术区光滑，结膜平整无水肿与充血，角膜上皮光滑，无新生血管以及胬肉组织增生。（2）复发：结膜明显充血肥厚，角膜创面有新生血管以及结缔组织增生。

2.2 治疗结果三组病例术后早期眼部均有轻度充血，水肿和异物刺激感，但3～4d后逐渐减轻，各组病例均术后随访6个月～2a，A组18例22眼治愈14眼，占63.6%；复发8眼，占36.3%；B组22例27眼治愈25眼，占92.6%；复发2眼，占7.4%；C组21例23眼治愈22眼，占95.7%；复发1眼，占4.3%。A组与B组比较，差异具有显著性（x2=6.258，P＜0.05）；A组与C组比较，差异具有显著性（x2=7.204，P＜0.01）；B组与C组比较，差异无显著性（x2=0.206，P＞0.05）（表1）。所有术眼均无睑球粘连等并发症发生。眼球运动自如，角膜透明。应用SPSS17.0软件,经x2检验得出x2值为10.972a,P值为0.004。

3 讨论

翼状胬肉是基层医院眼科常见病，其发病机制尚不清楚，一般认为是受外界刺激引起的一种慢性炎症病变，单眼或双眼发病，风尘、紫外线的作用与胬肉的形成和发展有关[3]。尤其是紫外线的照射被认为是极重要的致病原因，阳光中的紫外线长期照射或其他环境因素造成睑裂处鼻、颞侧角膜缘干细胞损伤，导致干细胞屏障功能被破坏，引起细胞下纤维组织增生长入角膜。此外，受损的干细胞还可能释放血管增生因子，加速翼状胬肉的形成[4]。随着对角膜缘干细胞的认识不断加深，认为角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源和结角膜之间的屏障[5]。正常角膜缘结膜基底细胞通常认为含有角膜缘干细胞[6-7]。能促进结膜与胬肉残端结膜的愈合，从而能对残留胬肉及结膜增生起抑制作用。本院将近年来采用的3种手术方法进行对比观察，发现自体角膜缘干细胞移植术，带蒂结膜瓣移植术明显比单纯胬肉切除术的复发率低，自体角膜缘干细胞移植术的复发率略低于带蒂结膜瓣移植术。本组结果显示翼状胬肉逆行切除加自体角膜缘干细胞移植术与翼状胬肉单纯切除术疗效相比，差异有显著意义，能明显降低翼状胬肉术后复发率。但其与联合带蒂结膜瓣移植组相比，差异不具有显著意义。因此，通过结膜移植片，可为病变区角膜缘提供健康的上皮来源，修复了巩膜裸露区的球结膜，阻止结膜上皮的移行生长从而控制翼状胬肉复发。而现在我们常用的角膜干细胞移植虽然是目前治疗翼状胬肉较理想、较优越、复发率相对较低的手术方法[8]。但这些手术均有供体来源不足或操作复杂、费用昂贵、植片脱落、不易推广等弊端。带蒂结膜瓣较游离移植的植片更易操作，避免了游离移植的植片脱落及翻转的弊端，发挥了带蒂移植的优势，增加了植片的稳定性和成活率[9]。结膜取材于同侧眼，不影响健眼，不会发生排斥反应，而且角膜创伤小，创面修复快，操作简便易行。且传统的翼状胬肉切除术是先将翼状胬肉的头部用刀片分离下来，这一过程往往很难掌握深度，尤其是发展到瞳孔区甚至盖住瞳孔的较大的翼状胬肉，过深极易损伤角膜基质层和巩膜表层，延长愈合时间，加重术后反应；过浅易残留胬肉组织，增加了胬肉复发的机会。根据胬肉组织浸入角膜均由眦部向瞳孔中央方向生长，越至瞳孔区越菲薄，在翼状胬肉头部小岛与角膜粘连最紧密的特点[10]。我们采取逆向剥离法对翼状胬肉的这种生长的特点，到最后撕下角膜上粘连最紧密的胬肉达到切除干净和损伤小的目的，有利于上皮的修复，操作简单，更安全，减少手术刀操作切除组织致角膜穿孔。带蒂结膜瓣系带血供健康结膜，能迅速成活，经转位90°后带蒂结膜瓣上血管由垂直角巩膜变为平行角巩膜，起到了栅栏及屏障作用[11]。更有助于防止胬肉复发。因此，我们认为翼状胬肉逆向切除联合带蒂结膜瓣移植术治疗原发性翼状胬肉，不仅能较为彻底地切除胬肉组织，而且利用带蒂移植片重建术区正常的眼表组织，恢复角膜上皮干细胞的数量，恢复角膜上皮正常形态，有效抑制结膜下组织及新生血管增生，防止术后复发。此手术方法经济、方便、易于掌握，适合基层医院应用推广。