关于医疗机构卫生监督档案管理模式的建立与实用性分析

王戎 刘素敏 郝艳 曹永刚 徐晓梅 孙磊

为加强医疗机构卫生监督档案规范化、制度化建设，为科学、及时有效地开展卫生执法监督工作提供基础的信息资料，为医疗机构自身的管理、规划、建设提供详细的科学依据，依据法律、法规等有关规定，我们建立了医疗机构卫生监督档案管理模式，以填补在卫生监督工作中医疗机构档案管理的空白。

1 医疗机构卫生监督档案模式的建立

医疗机构卫生监督档案管理模式的建立主要从管理思想、管理方式、管理手段上着手进行，渗透新管理、新技术。医疗机构卫生监督档案管理模式是以档案实体、及其相关信息为管理对象，采用文件、档案、信息一体化集成管理的方法，利用现代高新技术，实现对档案信息的多功能开发、利用，对档案实体达到有效保护的一种管理方式，是一种多元化的并行模式，它既是传统档案与数字档案的并行，又是档案实体与信息的并行，也是传统档案载体与电子载体的并行。

医疗机构卫生监督档案管理模式将采用现代高新技术和数码信息处理技术对医疗机构卫生监督档案的收集、整理、利用各工作环节进行优化，实现档案资源的合理配置，积极营建医疗机构卫生监督档案资源共享的策略与环境，加快促进档案服务机制的创新，为社会提供一种全新的传播、交流档案信息的方式与高质量的档案信息产品，使档案工作更好地为现代化医疗卫生建设服务。

医疗机构卫生监督档案管理模式将通过管理手段自动化，提高工作效率，简化工作程序；通过管理内容数字化，整合档案信息，优化信息源，实现业务工作标准化、规范化，实现对档案信息资源的最大开发利用，实现对档案实体的保护；通过服务网络化，实现资源共享。

医疗机构卫生监督档案管理模式的建立分三大类实施，以现有资料为基础，进行系统的分类归档，实行医疗与监督融合的一体化模式，具体如下。

1.1 医疗机构建立医疗机构卫生监督档案管理模式 共建立13个类别档案：

（1）医疗机构基本情况，包括医疗机构名称、批准机关、法人代表、地址、所有制性质、经营性质、类别性质、评审级别等。

（2）卫生监督检查及处理意见记录、参加卫生法律法规培训记录、执业诊疗范围及临床医技科室管理体制形式。

（3）执业医师（护士）情况：①人员姓名、性别、年龄；②毕业学校、学位；③执业医师（护士）证书内容；④执业医师（护士）注册证书内容；⑤技术职称及晋级时间；⑥从事该专业年限。

（4）医院感染管理档案。

（5）医疗机构消毒管理档案。

（6）医疗机构医疗废物管理档案。

（7）医疗机构服务设施卫生监督管理档案。

（8）传染病防控工作情况。

（9）外国医师来华短期行医情况。

（10）射线诊疗情况。

（11）临床用血记录。

（12）登记从事母婴保健工作的医疗机构和人员取得许可证书情况。

（13）登记从事计划生育技术服务的机构取得计划生育技术服务机构执业许可情况，并按许可登记的范围开展工作情况。

1.2 卫生监督机构建立医疗机构卫生监督档案管理模式共分4个类别：①医疗机构基本情况。②医疗机构消毒管理情况。③医疗机构医疗废弃物处理管理情况。④医疗机构的传染病防治管理情况。

1.3 建立医疗机构信息电子化档案 医疗机构卫生监督档案实行电子文件档案一体化，建立远程电子文件归档系统。在进行文字归档的同时还要进行电子化归档，在此基础上我们又设计、开发了一套医师、护士资质实时查验系统，将医疗机构的准入及医护人员资质详细信息逐个录入这个系统，定期更新，装入小型笔记本电脑中，形成小型电子档案，监督员在现场检查医师、护士资质时，可以利用该信息系统进行核实。医疗机构信息查验电子档案分三类，详细录入了需要查询的相关信息，内容是：①医疗机构的基本情况查询。②医师执业登记查询。③护士执业登记查询。

上述三大类档案中的每个小类别都附有科学合理的表格和填写要求，项目全、操作简便易行，确保医疗机构能够有序高效地依法执业并全面地记录在案。

2 医疗机构卫生监督档案模式建立的实用性分析

通过2008、2009年在21家二级医疗机构建立医疗机构卫生监督档案管理模式，对进一步完善档案管理、实行医疗机构监督制度化和规范化管理、维护医疗机构的正常诊疗秩序、保障广大患者的健康权益、提高医疗机构自身素质具有重要意义。医疗机构卫生监督档案管理规范在医疗机构实施，填补了多年来无序的医疗机构卫生监督档案管理模式的空白，并为实现各医院之间卫生资料与各种信息的快速共享打下坚实的基础，同时提高了医疗机构卫生监督水平，为政府相关卫生决策提供大量宝贵的详细资料。

表1 医疗机构卫生监督档案规范管理成效表

2.1 医疗机构卫生监督档案管理模式建立的实际应用效果

2.1.1 统一了医疗机构卫生监督档案管理模式 通过实行医疗机构卫生监督档案的建立，实现医疗机构卫生监督档案的统一，以往医疗机构有的照抄上级医疗机构档案模式建立档案，有的根据历史遗留档案模式制作档案，有的根据各项检查需要制作档案，各医疗机构档案缺乏完善和统一的管理。从2008年开始，建立统一的医疗机构卫生监督档案管理模式，并在二级以上医疗机构进行试点，实现医疗机构档案管理的统一和规范。

2.1.2 为政府决策提供依据，实现资源快速共享 医疗机构卫生监督档案管理模式的建立，各医疗机构把所有档案内容以电子版形式保存，利于持续积累、动态更新、共建共享，便于查找和发现问题、及时统计汇总，找出繁杂数据资料中的有科学价值的实用数据，实现资源快速共享，为政府及时做出相关卫生决策提供依据。

2.1.3 节省资源有利资源的开发利用 医疗机构卫生监督档案管理模式的建立，统一医疗机构档案管理，改变多年无序的状态，避免资料的重复建立，节省了宝贵的医疗卫生资源，节省了人力、物力、财力，利于卫生资源的开发利用。逐步改变卫生监督档案管理工作方面处于资料积累阶段的薄弱基础状况。

2.1.4 体现了以人为本的民生观念 通过医疗机构卫生监督档案管理模式的建立，规范医疗行为，提高医疗水平，使医疗行为逐步走向公开、透明，接受群众的监督，社会舆论的监督；使医疗管理体系逐步完善，创建良好的患者就医环境，群众从中得到实惠。以医疗机构卫生监督档案管理模式的建立为契机，建立健全医疗机构卫生监督档案管理制度，形成长效管理机制，全面提升医疗机构卫生监督档案管理水平，为解决群众看病难的问题奠定良好的基础。

2.1.5 实现医疗机构与卫生监督的双赢 卫生监督员素质从中得到提高，不仅熟练应用各项法律、法规，而且还掌握了医院监督管理的关键控制点，提高了卫生监督管理水平，为建立长效监管体系奠定良好的基础。医疗机构各项工作依法有序开展，通过医疗机构卫生监督档案管理模式的建立，逐步消除院内感染事件和非法行医行为，实现经济效益与社会效益的双丰收。

通过档案规范化管理，取得一定成效，如非法行医案件数、非法行医案件罚款金额、非法行医案件发生率、院内感染发生率都逐年下降，详见表1。

2.2 需进一步加强和完善的几个方面 通过医疗机构卫生监督档案管理模式的建立，规范医疗行为，提高医疗卫生水平，逐步完善医疗卫生管理体系建设，推进卫生事业快速、高效发展，使非法行医案件、院内感染发生率大幅度下降，避免医疗机构不必要的资金浪费，进一步增强医疗机构依法行医的自律性、自觉性。

医疗机构档案内容繁杂，专业性强，只有通过科学技术支持，进行科学管理和利用，加强档案硬件投入，才能发挥医疗机构档案的应有价值。

档案管理重心应放在运用和实效上，例如为传染病防治、控制院内感染等方面，提供科学、可靠的数据。

实际运用过程中，要不断总结完善医疗机构卫生监督档案模式。全面、统一实施实行前端控制，电子文件档案一体化，建立远程电子文件归档系统，促进资源共享的深入发展。