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抗高血压药物的临床应用概述及进展

2011-02-06杨丽媛郭琳

当代医学 2011年1期
关键词:沙坦拮抗剂洛尔

杨丽媛 郭琳

高血压是目前国内发病率较高的心血管疾病,是最常见的慢性病,其发病率在成人中可达20%,高血压又是心、脑血管及肾功能衰竭的主要危险因素,容易并发冠心病。因此,合理应用抗高血压药物,降低高血压,控制并发症的发生,提高生命质量,有着十分重要的临床意义。本文重点综述了抗高血压药物在心血管疾病中的临床应用及进展。

高血压分为原发性高血压(高血压病)和继发高血压(症状性高血压)。根据世界卫生组织(WHO)和国际高血压联盟(ISH)的规定,高血压分期如下:

理想血压:收缩压小于120mm Hg,舒张压小于80mm Hg;正常血压:收缩压小于130mm H g,舒张压小于85mm Hg;临界高血压:收缩压140~149mm Hg,舒张压90~94mm Hg;高血压I期:收缩压140~159mm Hg,舒张压90~99mm Hg,无心脑肾等脏器的器质性损伤;高血压II期:收缩压160~179mm Hg,舒张压100~109mm Hg,并合并心脑肾脏等脏器的器质性损伤;高血压III期:收缩压超过180mmHg,舒张压超过110mmHg,并合并心、脑、肾脏的器质性一项或多项的损伤;

1 抗高血压药的概述和分类

抗高血压药又称降压药,系指能有效降低血压,治疗高血压的药物。根据主要作用的部位,可分成9类:(1)作用于中枢神经部位的抗高血压药:可乐定、甲基多巴、胍法辛、胍那苄。(2)作用于神经节的抗高血压药:樟磺咪芬、美卡拉明。(3)交感神经活性抑制剂:主要作用于去甲肾上腺素能神经末梢的抗高血压药:利舍平、胍乙定、倍他尼定、萝芙木、寿比南、地舍平等。(4)肾上腺素受体拮抗剂(α和β受体拮抗剂):α受体拮抗剂:哌唑嗪、曲马唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔、酚妥拉明等。β受体拮抗剂:拉贝洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、塞利洛尔等。(5)血管扩张剂:作用于血管平滑肌的抗高血压药:托屈嗪、肼屈嗪、双苯哒嗪、米诺地尔、二氮嗪、硝普纳等。(6)钙拮抗剂:硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、非诺地平、苄普地尔。(7)血管紧张素转换酶抑制剂:影响血管紧张素形成的抗高血压药:卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等。(8)血管紧张素受体II拮抗剂:氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、替米沙坦等。(9)利尿剂:影响血容量的抗高血压药,如氢氯噻嗪、氯赛酮、环戊氯噻嗪、二氯噻嗪、吲达帕胺、阿佐塞米、氨苯喋啶、螺内酯等。

2 抗高血压药的合理选用

2.1 依据血压高度病情轻重选择药

(1)轻度高血压 血压上升不高且稳定者,一般可以不用药,而采用控制体重、低盐低脂饮食、体育锻炼等措施。在采用上述措施数月后尚未控制满意时,可用抗高血压药物治疗,一般选择作用较温和、不良反应较小的降压药如氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔等1种药物,或采用2种药合并治疗。

(2)中度高血压 单一药物治疗多不满意,可采用2种药物联合治疗,如氢氯加嗪合用β受体拮抗剂、甲基多巴、哌唑嗪、拉贝洛尔等、也可使用血管紧张素转换酶抑制剂或钙拮抗剂等,或用3种药联合治疗,如氢氯噻嗪+血管扩张药+β受体拮抗剂。

(3)重度高血压 采用上述3药联合用药方案疗效不满意时,可改用或加用降压较强的胍乙啶或神经节拮抗剂美卡加明。

(4)高血压危象及脑病 宜采用注射给药方法,可选用起效快的药物,如静脉注射呋噻米、依他尼酸、二氮嗪或粉防已碱,或用硝普钠静脉滴注,也可肌内注射。在治疗过程中注意不能在短期内降压太多。

2.2 联合用药 在临床上多选择作用部位和机制不同的2种或多种抗高血压药物联合应用。联合应用的目的是为了增强疗效,抵消或减少药物不良反应。

3 血管紧张素转换酶抑制剂的进展

血管紧张素转换酶抑制剂(简称ACEI)是自20世纪80年代发展起来的一类新型的治疗高血压和充血性心力衰竭的药物。血管紧张素转换酶抑制剂药物进展与上市时间见表1。

4 血管紧张素转换酶抑制剂药理作用的进展

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是人体调节血压的重要的内分泌系统。肾素作为蛋白水解酶,可水解血中的α2球蛋白即血管紧张素原,使其成为十肽的且无生理活性的血管紧张素I,在血管紧张素酶的作用下,转化成八肽的血管紧张素II,收缩血管,并促进醛固酮分泌,使血压升高。近年来国内外学者对ACEI的作用及作用机制进行了大量的研究使其药理作用理论不断发展[1],主要涉及下列几个方面:

(1)抑制血浆肾素系统,能与血管紧张素I或缓激肽竞争ACE,它具有三个基团与ACE的活性部分相结合:①结构中脯氨酸的末端羧基与ACE酶正电荷部位(精氨酸)呈离子键结合:②不解裂肽键的羧基与酶的供氧部位呈氢键结合:③巯基或羧基与酶中的锌离子结合。(2)改善左心室功能,对心衰患者可降低肺毛细血管楔压,降低心脏充盈压,增加每搏输出量,增加左室射血分数和心脏指数;ACEI还可以延缓血管壁和心室壁的肥厚,长期应用可减少实验大鼠的心脏重量,减少心肌胶原,预防心脏肥大的发展。(3)扩张动、静脉。(4)调节血脂,ACEI可使血浆胆固醇(CH)、甘油三酯(TG)降低,血浆高密度脂蛋白(HLD-ch)升高或基本不变。(5)对抗血小板功能。(6)清除氧自由基。

5 血管紧张素II受体拮抗剂的进展

分子药理学的进展,使医药学家认识到阻滞已合成的Ang II的生理效应成为另一条重要的降压途径,它源于3方面的潜在因素:⑴体内存在着RAS以外的非经典的AngII的合成途径,尤其是在正常的或病变的心脏组织,可由蛋白酶激活直接生成Ang II。⑵长期应用ACEI使蛋白酶参与的Ang II合成途径被激活,而在组织中的AngII并不能完全被ACEI所抑制,因此全面阻断Ang II对受体的效应可弥补上述的缺陷。⑶ACEI阻断缓激肽系统的降解,有可能引起咳嗽和水肿的不良反应[2]。

有关血管紧张素II受体拮抗剂(A-II-A)研究始于1976年。当时第一个被发现的药物是沙拉新,但其口服无效,作用持续时间短,又具有部分的受体激动作用而不能实际应用,80年代又对咪唑类化合物进行结构修饰后得到Exp6155和Exp6803,对Ang II受体的亲和力10倍和20倍,但口服依然无效:持续的努力终于在90年代研制成功可供口服又无激动活性的一系列药物,如洛沙坦、替米沙坦、康德沙坦和泰寿沙坦,组成一类新型的抗高血压药,其代表药物如下:洛沙坦(美国默沙东公司,1994年)、缬沙坦(瑞士诺华公司,1996年5月)、厄贝沙坦(法国赛诺菲公司,1997年9月)、替米沙坦(德国柏林格公司,1998年1月)。

表1 血管紧张素转换酶抑制剂药物进展与上市时间

5.1 血管紧张素II受体拮抗剂的药理作用 A-II-A通过拮抗血管紧张素II受体,阻断了循环和局部组织中Ang II所致的动脉血管收缩、交感神经兴奋和压力感受器敏感性增加等效应。

(1)降压作用:通过拮抗AT1受体,阻断了循环和局部组织中的Ang II所致的动脉血管收缩、交感神经兴奋和压力感受器敏感性增加等效应。(2)减轻左室心肌肥厚的作用:可拮抗有AT1介导的心肌肥厚,抑制心肌细胞增生,延迟或逆转心肌肥厚。(3)肾脏保护作用:有改善肾血流动力学作用,可减轻肾血管阻力,选择性扩张出球小动脉降低肾小球内压力,降低蛋白尿,增加肾血流量和肾小球滤过率,延缓慢性肾功能不全的过程。(4)脑血管保护作用:能持续地抑制血管紧张素II导致血管纤维样坏死和动脉壁增厚,能在降低动脉压的情况下仍增加脑血流量,减少缺血性脑血管病的发生。

5.2 血管紧张素II受体拮抗剂的作用特点 ⑴对AT1受体有高度的亲和力和特异的选择性,在体循环和局部组织内全面拮抗AT1受体,洛沙坦对AT1受体的作用强度较之AT2强约10000倍,而缬沙坦、依贝沙坦则强20000倍。⑵作用平稳,降压的峰谷比值较小,疗效持续维持24小时以上。⑶口服后在肝脏几乎不代谢,药物耐受性极好,可长期服用(包括肝、肾功能不全和老年患者)。⑷不良反应发生率较低,不影响心率,不干扰激肽系统,所致水肿和咳嗽的发生率低于钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。老年人的血药浓度比年轻人高,血浆半衰期无变化,老年人无须调整剂量;对肝肾功能无损害,轻中度肝肾功能不全患者也无须调整剂量[3]。

6 结论

综上所述,正确应用抗高血压药物,能有效减少心、脑血管事件的发病率和死亡率,降压达标是高血压患者获得疗效的关键,高血压是终生疾病,控制并不容易,一旦确诊应坚持治疗,达到理想血压,是降低相关疾病危险的最好方法。抗高血压药物无论单用还是联用,无论选用老药还是新药,目的就是将血压控制在理想范围内,预防或减轻靶器官的损害。新的高血压治疗指南重点强调选择药物时,还应强调治疗对象个体状况,只有这样,才能达到真正治疗意义。

[1]罗辉.近年抗高血压药物研究进展[J].中外医疗,2010,29(5):119.

[2]李伟,白琼,刘淑芝.抗血压药物的临床应用与评价[J].中国初级卫生保健,2006,20(2):90-91.

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