抗高血压药物的临床应用概述及进展

杨丽媛 郭琳

高血压是目前国内发病率较高的心血管疾病，是最常见的慢性病，其发病率在成人中可达20%，高血压又是心、脑血管及肾功能衰竭的主要危险因素，容易并发冠心病。因此，合理应用抗高血压药物，降低高血压，控制并发症的发生，提高生命质量，有着十分重要的临床意义。本文重点综述了抗高血压药物在心血管疾病中的临床应用及进展。

高血压分为原发性高血压（高血压病）和继发高血压（症状性高血压）。根据世界卫生组织（WHO）和国际高血压联盟（ISH）的规定，高血压分期如下：

理想血压：收缩压小于120mm Hg，舒张压小于80mm Hg；正常血压：收缩压小于130mm H g，舒张压小于85mm Hg；临界高血压：收缩压140～149mm Hg，舒张压90～94mm Hg；高血压I期：收缩压140～159mm Hg，舒张压90～99mm Hg，无心脑肾等脏器的器质性损伤；高血压II期：收缩压160～179mm Hg，舒张压100～109mm Hg，并合并心脑肾脏等脏器的器质性损伤；高血压III期：收缩压超过180mmHg，舒张压超过110mmHg，并合并心、脑、肾脏的器质性一项或多项的损伤；

1 抗高血压药的概述和分类

抗高血压药又称降压药，系指能有效降低血压，治疗高血压的药物。根据主要作用的部位，可分成9类：（1）作用于中枢神经部位的抗高血压药：可乐定、甲基多巴、胍法辛、胍那苄。（2）作用于神经节的抗高血压药：樟磺咪芬、美卡拉明。（3）交感神经活性抑制剂：主要作用于去甲肾上腺素能神经末梢的抗高血压药：利舍平、胍乙定、倍他尼定、萝芙木、寿比南、地舍平等。（4）肾上腺素受体拮抗剂（α和β受体拮抗剂）：α受体拮抗剂：哌唑嗪、曲马唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔、酚妥拉明等。β受体拮抗剂：拉贝洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、塞利洛尔等。（5）血管扩张剂：作用于血管平滑肌的抗高血压药：托屈嗪、肼屈嗪、双苯哒嗪、米诺地尔、二氮嗪、硝普纳等。（6）钙拮抗剂：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、非诺地平、苄普地尔。（7）血管紧张素转换酶抑制剂：影响血管紧张素形成的抗高血压药：卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等。（8）血管紧张素受体II拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、替米沙坦等。（9）利尿剂：影响血容量的抗高血压药，如氢氯噻嗪、氯赛酮、环戊氯噻嗪、二氯噻嗪、吲达帕胺、阿佐塞米、氨苯喋啶、螺内酯等。

2 抗高血压药的合理选用

2.1 依据血压高度病情轻重选择药

（1）轻度高血压 血压上升不高且稳定者，一般可以不用药，而采用控制体重、低盐低脂饮食、体育锻炼等措施。在采用上述措施数月后尚未控制满意时，可用抗高血压药物治疗，一般选择作用较温和、不良反应较小的降压药如氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔等1种药物，或采用2种药合并治疗。

（2）中度高血压 单一药物治疗多不满意，可采用2种药物联合治疗，如氢氯加嗪合用β受体拮抗剂、甲基多巴、哌唑嗪、拉贝洛尔等、也可使用血管紧张素转换酶抑制剂或钙拮抗剂等，或用3种药联合治疗，如氢氯噻嗪＋血管扩张药＋β受体拮抗剂。

（3）重度高血压 采用上述3药联合用药方案疗效不满意时，可改用或加用降压较强的胍乙啶或神经节拮抗剂美卡加明。

（4）高血压危象及脑病 宜采用注射给药方法，可选用起效快的药物，如静脉注射呋噻米、依他尼酸、二氮嗪或粉防已碱，或用硝普钠静脉滴注，也可肌内注射。在治疗过程中注意不能在短期内降压太多。

2.2 联合用药 在临床上多选择作用部位和机制不同的2种或多种抗高血压药物联合应用。联合应用的目的是为了增强疗效，抵消或减少药物不良反应。

3 血管紧张素转换酶抑制剂的进展

血管紧张素转换酶抑制剂（简称ACEI）是自20世纪80年代发展起来的一类新型的治疗高血压和充血性心力衰竭的药物。血管紧张素转换酶抑制剂药物进展与上市时间见表1。

4 血管紧张素转换酶抑制剂药理作用的进展

肾素－血管紧张素－醛固酮系统是人体调节血压的重要的内分泌系统。肾素作为蛋白水解酶，可水解血中的α2球蛋白即血管紧张素原，使其成为十肽的且无生理活性的血管紧张素I，在血管紧张素酶的作用下，转化成八肽的血管紧张素II，收缩血管，并促进醛固酮分泌，使血压升高。近年来国内外学者对ACEI的作用及作用机制进行了大量的研究使其药理作用理论不断发展[1]，主要涉及下列几个方面：

（1）抑制血浆肾素系统，能与血管紧张素I或缓激肽竞争ACE，它具有三个基团与ACE的活性部分相结合：①结构中脯氨酸的末端羧基与ACE酶正电荷部位（精氨酸）呈离子键结合：②不解裂肽键的羧基与酶的供氧部位呈氢键结合：③巯基或羧基与酶中的锌离子结合。（2）改善左心室功能，对心衰患者可降低肺毛细血管楔压，降低心脏充盈压，增加每搏输出量，增加左室射血分数和心脏指数；ACEI还可以延缓血管壁和心室壁的肥厚，长期应用可减少实验大鼠的心脏重量，减少心肌胶原，预防心脏肥大的发展。（3）扩张动、静脉。（4）调节血脂，ACEI可使血浆胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）降低，血浆高密度脂蛋白（HLD－ch）升高或基本不变。（5）对抗血小板功能。（6）清除氧自由基。

5 血管紧张素II受体拮抗剂的进展

分子药理学的进展，使医药学家认识到阻滞已合成的Ang II的生理效应成为另一条重要的降压途径，它源于3方面的潜在因素：⑴体内存在着RAS以外的非经典的AngII的合成途径，尤其是在正常的或病变的心脏组织，可由蛋白酶激活直接生成Ang II。⑵长期应用ACEI使蛋白酶参与的Ang II合成途径被激活，而在组织中的AngII并不能完全被ACEI所抑制，因此全面阻断Ang II对受体的效应可弥补上述的缺陷。⑶ACEI阻断缓激肽系统的降解，有可能引起咳嗽和水肿的不良反应[2]。

有关血管紧张素II受体拮抗剂（A-II-A）研究始于1976年。当时第一个被发现的药物是沙拉新，但其口服无效，作用持续时间短，又具有部分的受体激动作用而不能实际应用，80年代又对咪唑类化合物进行结构修饰后得到Exp6155和Exp6803，对Ang II受体的亲和力10倍和20倍，但口服依然无效：持续的努力终于在90年代研制成功可供口服又无激动活性的一系列药物，如洛沙坦、替米沙坦、康德沙坦和泰寿沙坦，组成一类新型的抗高血压药，其代表药物如下：洛沙坦（美国默沙东公司，1994年）、缬沙坦（瑞士诺华公司，1996年5月）、厄贝沙坦（法国赛诺菲公司，1997年9月）、替米沙坦（德国柏林格公司，1998年1月）。

表1 血管紧张素转换酶抑制剂药物进展与上市时间

5.1 血管紧张素II受体拮抗剂的药理作用 A-II-A通过拮抗血管紧张素II受体，阻断了循环和局部组织中Ang II所致的动脉血管收缩、交感神经兴奋和压力感受器敏感性增加等效应。

（1）降压作用：通过拮抗AT1受体，阻断了循环和局部组织中的Ang II所致的动脉血管收缩、交感神经兴奋和压力感受器敏感性增加等效应。（2）减轻左室心肌肥厚的作用：可拮抗有AT1介导的心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。（3）肾脏保护作用：有改善肾血流动力学作用，可减轻肾血管阻力，选择性扩张出球小动脉降低肾小球内压力，降低蛋白尿，增加肾血流量和肾小球滤过率，延缓慢性肾功能不全的过程。（4）脑血管保护作用：能持续地抑制血管紧张素II导致血管纤维样坏死和动脉壁增厚，能在降低动脉压的情况下仍增加脑血流量，减少缺血性脑血管病的发生。

5.2 血管紧张素II受体拮抗剂的作用特点 ⑴对AT1受体有高度的亲和力和特异的选择性，在体循环和局部组织内全面拮抗AT1受体，洛沙坦对AT1受体的作用强度较之AT2强约10000倍，而缬沙坦、依贝沙坦则强20000倍。⑵作用平稳，降压的峰谷比值较小，疗效持续维持24小时以上。⑶口服后在肝脏几乎不代谢，药物耐受性极好，可长期服用（包括肝、肾功能不全和老年患者）。⑷不良反应发生率较低，不影响心率，不干扰激肽系统，所致水肿和咳嗽的发生率低于钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂。老年人的血药浓度比年轻人高，血浆半衰期无变化，老年人无须调整剂量；对肝肾功能无损害，轻中度肝肾功能不全患者也无须调整剂量[3]。

6 结论

综上所述，正确应用抗高血压药物，能有效减少心、脑血管事件的发病率和死亡率，降压达标是高血压患者获得疗效的关键，高血压是终生疾病，控制并不容易，一旦确诊应坚持治疗，达到理想血压，是降低相关疾病危险的最好方法。抗高血压药物无论单用还是联用，无论选用老药还是新药，目的就是将血压控制在理想范围内，预防或减轻靶器官的损害。新的高血压治疗指南重点强调选择药物时，还应强调治疗对象个体状况，只有这样，才能达到真正治疗意义。

[1]罗辉.近年抗高血压药物研究进展[J].中外医疗,2010,29（5）：119.

[2]李伟,白琼，刘淑芝.抗血压药物的临床应用与评价[J].中国初级卫生保健,2006,20（2）：90-91.