双侧颞叶海马病变致药物难治性癫的外科治疗

胡尚伟

（南昌大学第二附属医院神经外科，南昌330006）

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年8月至2011年3月南昌大学第二附属医院收治5例难治性癫，其中男1例，女4例；年龄14～30岁，平均23.2岁，发病年龄2～11岁（平均7.6岁）。均经过长期多种抗癫药物联合治疗，仍发作频繁，频率均为每月8次以上。

表1 5例患者临床表现

1.2 术前检查和评估

本文5例患者MRI均显示双侧颞叶海马病变，经过上述非侵袭性检查，能够明确为颞叶癫，但均不能确定起源灶侧别或是否双侧起源，于是再通过立体定向技术，行经枕向双侧海马深部电极置入术，部分病例同时行双颞钻孔条状电极埋置术，术后长程V－EEG监测，获得3次以上较明确的发作期脑电图，综合上述进行分析，定位癫起源侧及起源灶。检查结果见表2。

表2 5例患者术前检查及定位

1.3 手术方法

根据综合评估结果，确定手术方法及选择适合的手术入路，术中应用皮层脑电监测，进一步验证异常放电的位置和范围，以及切除或神经调控手术后的异常放电改变情况。切除的组织送病理检查。术后随访半年以上，根据Engels术后效果分级进行评估。

2 结果

5例患者手术方式及病理结果见表3。

表3 5例患者手术方式及病理结果

3 讨论

因为双侧颞叶海马缺失会造成严重的认知及记忆障碍，所以一般认为仅有一侧前颞叶海马拥有手术机会［3］。临床上有时遇见双侧颞叶及海马均有病变的病例，而且在症状学表现上定侧信息不明，头皮脑电表现双侧颞部甚至弥散棘波、尖波，对此类患者的诊治是外科治疗癫的巨大挑战。

本文5例患者中的例1、2、4、5，可能是巧合原因，也可能提示海马硬化的强大致性，在颅内电极术后，经V－EEG确定的致起源灶都定位在明显海马硬化一侧。对于此类患者，行海马硬化侧标准前颞叶海马杏仁核切除，或神经调控手术，术后均达到理想的效果，也没有引起较严重的并发症。但是，没有任何一种评估方法能够完全准确，还需要全面评估及综合考虑，不能只注重单一的检查结果。如本文例3例颅内电极定位的起源区域为与病灶及明显海马硬化侧相对的左侧，考虑到癫的起源及传播机制均不完全明确等因素，笔者术前的思路是：若对患者切除左侧颞叶及海马的话，会造成严重的后遗症，肯定不可行。实际只行右颞外侧病灶切除术，是考虑观察术后疗效：如果患者术后癫发作有改善，虽可能效果不满意，但可以进一步再评估。若能明确右侧海马硬化起源，则可再次手术行右前颞叶海马切除术；如果患者术后癫发作无改善，进一步评估能明确为左侧起源，则患者仍有行神经调控等治疗的机会。幸运的是，此患者术后右颞外侧病变的病理报告为神经节细胞瘤，切除后患者无癫发作。但由于随诊时间仅有6个月，相对较短，仍需继续观察治疗效果。

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