脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用①

長谷川和子

常冬梅1a,2，卫冬洁1b,2 译

脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用①

長谷川和子

常冬梅1a,2，卫冬洁1b,2译

本文介绍在吞咽障碍病例的治疗过程中如何运用Bobath理论。在治疗方法中，促进躯干和头部的稳定和定向运动，帮助患者重组下颌、舌骨和喉部的分离运动，改善口腔颜面部运动功能十分重要。

吞咽障碍；脑卒中；治疗方法；Bobath法

进食与食物的材料、形态，所用器皿，口腔咽喉的感觉运动功能及器质形态，上肢功能，姿势，牙齿状态，认知，食欲等众多因素有关。虽然脑卒中后引起进食吞咽障碍的主要原因多为感觉运动功能障碍，但还需要从多个侧面加以考虑。例如：患者多并发卒中后抑郁状态，这种抑郁状态引起的食欲低下和认知障碍等，也会导致进食困难；而牙齿缺损会导致的咀嚼困难等。另外，患者患有的基础疾病以及年龄、社会性因素等会影响治疗策略的选择以及摄取营养的手段。为此，需要从综合的角度出发对摄食吞咽障碍进行评定和治疗。

本文首先对进食吞咽障碍的整体治疗做一个简单介绍，然后主要针对口腔、咽喉的感觉运动功能和姿势问题，阐述Bobath理论在治疗中的应用。

1 进食吞咽障碍的治疗概要

治疗大致可分为直接治疗和间接治疗(图1)[1]。所谓直接治疗是指使用食物，通过选择合适的食物形状和进食姿势进行治疗；所谓间接治疗是指不使用食物，而是从基础入手进行的治疗。根据患者情况，有时需要两种治疗同时进行，但对那些难以进行直接治疗的患者，可以先从间接治疗开始实施[2-3]。

直接治疗的重点是分阶段、以不同的食物形态所进行的进食训练。健康人可以在口腔内将食物充分粉碎，将其与唾液混合形成食团。因为食团光滑、成型，所以容易通过咽部且容易消化。而对于那些存在摄食吞咽障碍的患者，则需要根据食物的易成型性、均一性以及黏稠度等分阶段地使用食物，从能够摄取的阶段开始逐渐增加难度展开治疗。

针对舌的运动功能降低难以形成食团的患者，要根据其运动功能低下的程度，准备能直接送入咽部的糊状食物或能用舌头搅碎的混合状食物。咽喉存在问题的患者容易产生误咽及食物在咽喉处残留。对于这些患者，给予舔食后也难以分散的果冻状食物较为适宜。为了防止食物的误咽及在咽喉处残留，可以根据需要调整进食方法(如设定一口量、调整进食速度等)，并同时使用特殊吞咽法(分多次咽下及收下颌咽下等)。保持口腔良好的卫生状态，预防肺炎也非常重要。

进行直接治疗的另一个重点在于如何设定进食姿势。躯干的倾斜角度以及颈部的角度是两大问题。躯干的倾斜角度可以设定在的半卧位30°至坐位之间。半卧位30°时，喉头位于食道之上，难以产生误咽，因此也被称为安全姿势。为了使食团不经过偏瘫侧喉部，偏瘫患者也可采取稍转向非瘫痪侧的半侧卧位。虽然半卧位的安全性较高，但存在难以看见食物使得患者的主动性低下、难以提高姿势肌紧张、头颈部容易过伸等缺点。采取坐位虽然可以减少以上问题，但是食物容易掉落至喉部而增加误咽的危险。因此，应根据每一位患者的吞咽能力设定恰当的躯干倾斜角度。

颈部的角度最好采取轻度前屈位。如果颈部过度伸展，口咽与喉咽呈直线，对保证呼吸道的通畅较为有利；而进行吞咽时，与舌骨喉头上抬运动有关的舌骨上、下肌群在颈部轻度屈曲位最容易发挥作用；由于会厌谷变宽容易储留食物，也可以认为在发生吞咽反射之前不易出现误咽。

间接治疗包括改善口腔颜面及口咽和喉咽部的感觉、肌紧张、运动模式；改善姿势及上肢功能；改善呼吸及排痰功能等。口腔及口咽和喉咽部的运动与呼吸功能有关，因此，也应用于发声训练和构音训练之中。促进吞咽反射和咳嗽反射，以及姿势调整在直接治疗和间接治疗中均可以应用。

为了将感觉运动功能调整至最适当的状态，Bobath理论即适用于直接治疗也适用于间接治疗。以下，将阐述应用Bobath理论所进行的治疗。

2 改善躯干和头颈部的稳定性和指向性

健康者的头颈部位于身体的最上方，垂直于重力方向且保持左右对称的姿势，并具备自由自在的活动性。以上这些条件保障了口腔和颈前部的精细运动所需的稳定性、朝向食物时头颈部的指向性以及适于吞咽的颈部轻度前屈姿势。这样的姿势和运动的体位统合了来自于支撑基底面的本体感觉以及来自于前庭系统和视觉系统的多种感觉信息，属于为稳定的姿势和运动肢位做准备的姿势控制机制的功能(图2)。

中枢神经系统疾病的患者在姿势反应方面出现问题，头颈部容易置于不恰当的位置。而下部躯干支持能力不充分以及躯干的不稳定等使得患者难以产生抗重力伸展活动，也容易出现从肩胛带到颈部范围的代偿性固定。头颈部伸向前下方，而颈后肌群的过度活动造成了头颈部过伸、侧屈、旋转等异常现象(图 3)。

胸锁乳突肌和斜方肌等表层大肌肉较容易触诊，中层和深层的小肌肉应仔细触诊后进行松动(mobilization)和牵张，以调整肌紧张，诱导出颈部的活动性，并以此促进躯干的伸展。颈部的过伸展多发生在上部颈椎和第4、5颈椎。特别是上部颈椎，即寰枕关节附近，与位于此部位的枕下肌群与头部位置的微细控制相关，所以姿势变化也就容易造成肌肉的过紧张。治疗时，可以在直接调整这些肌肉肌紧张的同时，诱导伴有躯干伸展的头颈部轻度屈曲的姿势，促进以座面为支持基底面的躯干与头颈部的协调性。

一边改善躯干和头颈部的稳定性，一边过渡到口腔治疗，即口唇控制的手法治疗(图4)。当难以获得良好反应时，物理治疗师和语言治疗师合作进行小组合作治疗(joint therapy)可以取得较好的效果(图5)。难以在坐位进行调整时，在仰卧位和侧卧位等支持面较宽的姿势下，较容易开始肩胛带和颈部的治疗。

躯干出现问题也会降低咳嗽反射、被动咳嗽等吞咽的防御功能。健康人在平静呼吸时，呼吸肌群主要在吸气中起作用，而呼气肌群的活动较少。但在中枢神经系统疾病的情况下，躯干的过度屈曲和扭转、侧屈等会限制胸廓的扩张，易使吸气过程减少而用力呼气活动占据优势。另外，在产生吞咽反射时，呼吸会暂时停止(吞咽性无呼吸)。因此，有呼吸衰竭的患者，进食会对其呼吸造成负担，进而增加了吞咽和呼吸交替时机的紊乱以及食团被吸入气管的危险性。针对这样的患者，有必要提高其胸廓和膈肌、腹部的协调性活动；提高支持这些协调性活动的脊柱伸展活动。充分的吸气可以改善患者的呼吸功能和咳嗽反射。矫正呼吸运动的异常模式对于患者身心两方面的活动都非常重要。

3 下颌、舌骨、喉部的治疗

在进食吞咽障碍中，最大的问题是食物的误咽。咽部是食管和气管的交汇之处(图6)，这是误咽的发生缘由。正常时，为保持气管通畅，食管入口关闭；而当食物通过口咽产生吞咽反射时，作为气管入口的喉咽闭锁而食道开通。这之间只有0.5 s左右的时间。所以如果存在口咽和喉咽活动性降低以及运动时机的误差时，就会产生食团的误咽和咽部存留等现象。喉咽闭锁以及食道开通后，紧接着就会出现舌骨向上方、喉头上抬的活动，因此，舌骨和喉头的位置及活动性对吞咽功能也非常重要。舌骨是舌运动的基础，非常重要。舌骨与喉头保证了舌骨上、下肌群协调运动所需的稳定性和活动性(图6)。舌骨上、下肌群连接下颌、颅底、胸骨、肩胛骨，所以，这些骨骼位置的变化也会影响到舌骨和喉头，使得吞咽功能低下。图7描述了在头颈部过紧张或低紧张的状态下，容易出现的运动模式：a是健康人，头颈部位于伸展位，且下颌稳定；口唇闭合；舌在口腔内保持水平位，与上颚相接；b是过紧张占优势的病例，颈部过伸；颈后肌群的紧张会通过枕肌影响额肌和颞肌，额部上抬，眉被牵向上方，在额部出现横纹；如果波及眼部肌肉的话，还会出现视线偏向上方；上唇被牵向上方，口部容易张开，使得摄取食物所必需的上唇向下方的运动、防止食物掉出口外的口唇闭合以及吞咽反射所需的闭口等自动性活动出现障碍；颞肌的过紧张会牵拉下颌向后；舌的后坠和隆起，使得食物难以在口腔内被处理；舌骨和喉头的活动性减少；c是低紧张占优势的病例，头颈部下垂并伸向前方，如果视线投向上方的话，会引起头颈部的过伸展；额部肌群不能上提而出现下垂，口唇和颊部活动性降低；下颌下垂，口部张开；由于舌向后下方下坠，所以食物难以保持在口腔内，也难以进行处理；舌骨和喉头偏向下方，吞咽时喉头上提缓慢，容易产生误

4 口腔的治疗

舌和口唇、面颊是由非常柔软的组织构成，可以表现为多种多样的运动模式。舌分为后方、前方、侧方、中央和舌尖部，可以将食物上抬、移送至牙齿上方、将食物集中、包成团并向咽部运送等，这些都是非常快速而精细的活动。口唇可将食物从勺子上吃进口中、可从杯子里喝一口量的水，在做这些动作时，以及在咀嚼和吞咽时保持闭口状态等，与舌同样可以进行各种精细运动。由于这些器官能够协调地发挥作用，健康人基本不会出现咬到舌头或边吃边掉食物的现象。

口腔内分布有很多感受器，因此也可以将其看做是感觉器官。口腔通过充分的知觉探索活动，可以品尝食物的味道。在处理食物的过程中，胃液和胰液等消化液分泌为吞咽做出更充分的准备。如果食物被做成食团并适量地送至咽部，就会容易吞咽且不易发生误咽。但在中枢神经系统疾病的患者，其肌紧张、运动模式和感觉等出现的问题，会造成以上这些正常的运动难以进行。

治疗时，应矫正上述头颈部不恰当的运动模式，诱导从下颌和颅底分离的舌、口唇的活动。通过徒手操作调整力线，开展对食物等的知觉探索活动、发声练习等多种训练。对于过紧咽。以上这些头颈部不恰当的运动模式，使得口腔摄取食物并进行处理，然后将食物送入体内的功能难以发挥适当的作用。

针对颈部和肩胛带、颅底来讲，需要扩大下颌、喉头、舌骨的选择性活动，调整颈前部和下颌的力线(alignment)，以诱导出这些部位的活动性。治疗方法如图8所示，在重心转移的同时诱导躯干伸展和颈部旋转，牵张舌骨上、下肌群。舌骨和喉头的上抬活动可以用徒手的方法，也可以用发声训练(发出高低变化的声音)以及舌运动等方法进行诱导。下颌可通过咀嚼和舔物等各种口唇和舌的知觉探索活动诱导其向前。在口唇、舌活动的同时，提高其自主协调性和稳定性非常重要。在下颌关节高度挛缩的病例，可以直接控制住患者的下颌，通过手法来改善下颌关节的活动性，为下一步的训练做好准备。张的患者，治疗师通过用手触摸使其逐渐适应接触刺激，再通过缓慢的牵张，达到降低过紧张的目的(图9、图10)。处理食物，用棉棒等道具进行口唇和舌等的治疗，以改善患者的知觉和活动性。对于低紧张的患者，应提高其舌部的运动性，促进舌与腭部的接触，并进行进食和发语运动训练(图11)。注意运用寒冷刺激和触觉刺激等给患者输入充分的感觉信息。口腔和咽部的感觉刺激对于引发反复的吞咽反射也十分必要。

在患者的颜面部可以看到口唇运动的减少和表情的缺乏。在过紧张时，需要进行缓慢的牵张，当肌肉的长度有所恢复后，可以进行有选择性的细小活动。在低紧张时，注意不要产生代偿运动的同时，还要促进口唇和面颊部的收缩，为表情的恢复和进食活动做好准备。

以上这些治疗，需要在边矫正舌骨和下颌的位置关系，边调整姿势的状态下进行。一般认为，支配偏瘫患者咽部吞咽运动的神经为双侧性支配，因此吞咽障碍不多见。但是，由于各器官的活动偏向非瘫痪侧，所以不时会见到食物从瘫痪侧掉出，或在颊部残留有食物的残渣，吞咽费力等情况。在对舌和口腔的非对称性进行治疗之前，有必要先针对下颌和颈部、躯干的非对称性运动模式进行矫正。

5 总结

本文阐述了Bobath理论在进食吞咽治疗中的应用。口腔和颜面、颈前部的治疗属于语言治疗师的业务范畴。但是如果考虑到这些末梢功能性活动的基础，也就是支持进食功能的躯干、颈部的稳定性和指向性,与呼吸有关的躯干活动性等，那么，物理治疗师的作用也是不可或缺的。另外，虽然在本文中没有进行阐述，但是为了保障够取食物时的上肢活动，作业治疗师在进食吞咽障碍的治疗中也发挥了很大的作用。我们需要将进食功能作为人类对食物的适应性反应，从整体来加以考虑，而康复的各个部门应团结协作、共同开展治疗。

[1]日本ボバース研究会主催.STのためのインフォメーションコース(information course)資料より[Z].

[2]Logemann JA.Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders[M].2nd ed.Austin,TX:Pro-ed,1998.

[3]藤島一郎.脳卒中の摂食嚥下障害[M].2版.東京:医歯薬出版,1998.

Application of Bobath Concept to Dysphagia after Stroke

HASEGAWA Kazuko.CHANG Dong-mei,WEI Dong-jie trans.Yamanashi Rehabilitation Hospital,Kasugaichokomatsu 855 Fuefuki,Yamanashi 406-0004,Japan

I reported on the treatment applying the Bobath concept for the dysphagic cases.I also pointed out that in this treatment it is very important(1)to facilitate stability and orientative movement of the trunk and the head,(2)to help composing selective motion for each of the jaw,the hyoid bone and the larynx,and(3)to enhance motion skills of the oro-facial area.

dysphagia;stroke;treatment;Bobath approach

[本文著录格式]長谷川和子.常冬梅，卫冬洁，译.脑卒中后进食吞咽障碍的Bobath理论的应用[J].中国康复理论与实践,2011,17(9):830—833.

山梨康复医院，406-0004日本山梨县笛吹市春日居町小松855。作者简介：長谷川和子(1950-)，日本Bobath讲师协会(JBITA)语言治疗专职讲师，昭和大学讲师，山梨康复医院语言治疗师。译者单位：1.中国康复研究中心北京博爱医院，a.运动疗法3科；b.语言科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。

R743.3

B

1006-9771(2011)09-0830-04

2011-07-14)

·基础研究·