腹腔镜与开腹手术治疗消化性溃疡穿孔比较

缪金透，刘璐庆，刘 俊，王 平

腹腔镜与开腹手术治疗消化性溃疡穿孔比较

缪金透1，刘璐庆1，刘 俊1，王 平2

目的：对比腹腔镜与开腹行消化性溃疡穿孔修补手术的疗效。方法：急诊行消化性溃疡穿孔修补术30例，腹腔镜及开腹手术各15例。结果：腹腔镜组与开腹组手术时间分别为（52.6±18.9）min和（62.3±16.5）min（P﹤0.05），肠鸣音恢复时间分别为（20.5±10.6）h和（50.5±18.4）h（P﹤0.05），下床活动时间分别为（13.2±5.4）h和（40.6±10.6）h（P﹤0.05），住院时间分别为（5.2±1.6）d和（9.1±2.6）d（P﹤0.05），术后镇痛例数分别为0和13例（P﹤0.05），并发症分别为0和4例（P＞0.05）。腔镜组术后肠鸣音恢复时间、下床活动时间、住院时间、使用镇痛剂等指标均显著优于开腹组（P﹤0.05）。结论：腹腔镜手术修补溃疡急性穿孔，具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。

消化性溃疡；急性穿孔；腹腔镜；穿孔修补术

消化性溃疡急性穿孔以往多采用开腹手术治疗，随着微创理念的普及、腹腔镜手术设备的完善和经验的不断积累，越来越多的临床医师采用腹腔镜行溃疡穿孔修补术。我院自2006年1月—2009年12月，采用腹腔镜和开腹行穿孔修补术各15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例，采用开放随机法，分为腹腔镜组及开腹组。腔镜组15例，男12例，女3例；平均年龄38.9岁(23～85岁)。十二指肠溃疡穿孔13例，胃溃疡穿孔2例。有溃疡病史9例。穿孔时间6～70 h(平均19 h)。立位腹部平片有膈下游离气体14例。术中见穿孔直径0.7～1.0 cm，腹腔积液800～1 500 mL(平均1 200±80 mL)。

开腹手术组15例，男13例，女2例；平均年龄41.2岁(22～78岁)。十二指肠溃疡穿孔14例，胃溃疡穿孔1例。有溃疡病史7例。穿孔时间5～65 h(平均18 h)。立位腹部平片有膈下游离气体12例。术中见穿孔直径0.5～1.5 cm，腹腔积液750～1 600 mL(平均1 100±60 mL)。

两组病例性别、年龄、穿孔时间、穿孔大小、腹腔积液量差异均无显著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法 腹腔镜组：采用气管插管全麻，在脐下作弧形切口建立气腹，气腹压力10～12 kPa。插入30°腹腔镜。患者取头高足低15°～30°位。剑突下偏左放置10 mm Trocar，右锁骨中线肋缘下放置5 mm Trocar。首先吸净腹腔内渗液，探查找出穿孔部位。3-0带针可吸收线纵行缝合修补穿孔2～3针，或加网膜片固定修补。检查修补处无渗漏，用生理盐水彻底冲洗。根据穿孔时间、腹腔污染程度，决定是否放置Winslom孔旁引流管。

开腹组：采用硬膜外加强化或气管插管全麻，行常规开腹溃疡穿孔修补术。

1.3 观察项目与方法 两组患者手术时间、术后肠鸣音恢复时间、下床活动时间、使用镇痛剂例数、住院时间、住院费用、术后切口及腹腔感染例数等指标。

1.4 统计学处理 使用SPSS统计软件包进行数据处理，组间差异采用t检验和χ2检验。以P﹤0.05为具有统计学意义。

2 结果

术后24～72 h拔除腹腔引流管；胃肠功能恢复后拔除胃管并开始进流质饮食；使用抗生素及静脉制酸药物3～5 d。进食后即给予口服制酸药物。两组手术过程均顺利，术后无膈下感染、幽门梗阻等并发症。开腹组3例切口感染或红肿，1例盆腔感染。腔镜组术后肠鸣音恢复时间、下床活动时间、住院时间及使用镇痛剂例数均显著优于开腹手术组（P﹤0.05），详见表1。

表1 腹腔镜组与开腹组手术及术后恢复情况比较(±s)

表1 腹腔镜组与开腹组手术及术后恢复情况比较(±s)

注：与开腹组相比较，*P﹤0.05

n组别腹腔镜组开腹组15 15手术时间（min）52.6±18.9 62.3±16.5肠鸣音恢复时间(h)20.5±10.6*50.5±18.4下床活动时间(h)13.2±5.4*40.6±10.6术后镇痛例数(n,%)0(0)*13(86.7)并发症(n,%)0(0)4(26.7)住院时间(d)5.2±1.6*9.1±2.6

3 讨论

近20年来，由于H2受体抑制剂和质子泵抑制剂的相继问世，幽门螺旋杆菌的发现、抗幽门螺旋杆菌药物的应用及其相关研究，消化性溃疡的发病和治疗有了很大的变化，经药物可以治愈的概念逐渐被人们接受。消化性溃疡急性穿孔，传统的治疗方法为开腹穿孔修补术，或穿孔修补、高选择性迷走神经切断术，或胃大部切除术。由于传统开腹手术有大切口、小操作等弊端，且术后并发症较多，特别是切口感染，可达10%～30%。随着临床医师微创理念的形成，腹腔镜技术的推广、提高，腹腔镜下消化性溃疡急性穿孔修补术以创伤小、操作简单、恢复快、疼痛轻等优点得到广泛应用。近几年来，由于手术配套技术的完善和腹腔镜器械的改进，特别是腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜溃疡急性穿孔修补术已经逐渐替代传统的开腹修补手术。

我们通过对腹腔镜与开腹行溃疡急性穿孔修补术两种术式的比较，表明腹腔镜组具有以下优点：(1)明确诊断。腹腔镜既可作为诊断腹膜炎的一种手段，又可进一步作为治疗的手段，检查与治疗完美的结合是传统开腹手术所无法媲美的。（2）手术创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快。特别是肥胖、肋骨角小的患者，利用小切口进行穿孔修补相当困难，而且术中腹腔清洗时对肠道的刺激也重。而腹腔镜下手术腹腔不开放，腹腔脏器不暴露在空气中，对肠道的刺激轻。（3）冲洗腹腔彻底，术后并发症少。术后切口感染或出血，腹腔或盆腔残余感染是溃疡急性穿孔开腹修补术后常见的并发症，因开腹手术受麻醉效果或视野的限制，很难清除肠间、盆腔等隐匿区的积液。而腹腔镜手术戳孔小，有套管隔离，避免或减轻了脓液与戳孔的充分接触，而且腹腔镜视野开阔，操作器械细长，可方便地清除膈下、肠间、盆腔积液，减少切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻的发生。因此，术后并发症少。本组腔镜组术后无1例并发切口感染及腹腔感染，而对照组分别为3例和1例，但无统计学意义(P＞0.05)，这可能与样本数少有关。（4）住院时间短。（5）手术时间、医疗费用无显著增加。腹腔镜下手术不用切开、缝合大切口，只要加强训练，能熟练掌握腹腔内缝合打结技术，即可降低手术难度，缩短手术时间。

通过两组比较，我们认为，腹腔镜治疗消化性溃疡急性穿孔的适应证是：⑴溃疡急性穿孔，病情较重，不能耐受胃大部切除手术者；⑵穿孔时间超过12 h且腹腔感染严重者；⑶患者年轻，穿孔及周围瘢痕较小，溃疡治愈可能性大者；⑷全身情况较好、能耐受人工气腹者；⑸可排除溃疡恶变或癌性穿孔者[1]。手术方式应根据溃疡穿孔大小、局部组织水肿情况等，选择单纯缝合修补，或带蒂大网膜片填塞修补，或加医用生物蛋白胶粘堵。对于溃疡小、穿孔小的病例，可使用带线缝针沿纵轴方向间断缝合，直接修补穿孔。带蒂大网膜片修补法[2]用可吸收线穿过溃疡两侧，进针方向与单纯修补法相同，缝合2～3针，将大网膜提到穿孔的表面，收紧缝线并打结。也可用医用生物蛋白胶喷洒[3]将大网膜片固定在穿孔表面，适用于穿孔较大、局部水肿严重的病例。

腹腔镜缝合注意事项：选择胃十二指肠纵轴方向进针全层缝合，应从穿孔的一侧外面进针，从同侧里面出针，然后再从穿孔另一侧里面进针，从穿孔的外面出针，完成一次缝合，否则容易把胃或十二指肠腔缝闭或局部切割撕裂。十二指肠溃疡大多为良性，胃溃疡应常规活检。病理切片证实为胃癌者，需中转开腹行根治性手术。

[1]岳奇俊，黄汉涛，越端仪，等.腹腔镜在胃十二指肠疡穿孔修补术中的应用[J].中国普通外科杂志，2006，14（12）：950.

[2]Lau H.Lapanoscopic repair of perforated ulcer：a metanalysis[J].Surg Endosc,2004,18(7)：1013.

[3]李英俊，孙玉兰，孙元华，等.胃十二指肠溃疡穿孔治疗方式的探讨[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：489.

R656.6+2

A

1007-6948(2011)01-0077-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.028

1.浙江省玉环县人民医院外科（玉环 317600）

2.浙江大学医学院附属二院

（收稿：2010-03-20 修回：2010-09-20）

（责任编辑 秦鸣放）