来氟米特联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征的临床研究

张建中，蒋露萱，张丽芳

湖南省郴州市第三人民医院，湖南郴州 423000

难治性肾病综合征容易对激素产生抵抗和依赖，复发率高，不易治疗，来氟米特是一种新型的免疫抑制剂[1]，本院应用来氟米特联合糖皮质激素对86例难治性肾病综合征患者进行治疗，取得了较为满意的效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年7月～2010年7月共收治86例确诊肾病综合征患者，男性 58例，女性28例，年龄15～69岁，平均36.4岁，病程（11.0±6.4）个月，所有患者均为原发性肾病综合征，其中，12例微小病变，16例系膜增生性非IgA肾小球肾炎，24例膜性肾病，20例系膜增生性IgA肾小球肾炎，3例膜增生性肾小球肾炎，11例局灶节段性硬化性肾小球肾炎。

1.2 方法

在治疗开始前3 d，按50 mg/d口服来氟米特（苏州长征-欣凯，10 mg/片， 国药准字：H20000550）， 在第 4～7天按30 mg/d服用，从第8天开始按20 mg/d服用。同时按40～50 mg/d口服泼尼松龙（天津柏海，5 mg/片，国药准字：H12020364），在连续服用8周后逐渐减量，1个疗程为1个月，共计4个疗程。治疗期间，在第2、4、12、24周对患者的血脂、血尿常规及血尿白蛋白等生理指标详细检测。当蛋白尿转阴时，按10 mg/d服用来氟米特进行维持，同时停服其他的细胞毒药物及免疫抑制剂[2]。

1.3 疗效评价

完全缓解：连续3次以上出现蛋白尿转阴，无水肿等体征及症状，显微镜观察不到尿红细胞，尿蛋白定量不高于0.3 g/d，血白蛋白水平及肾功能正常。部分缓解：基本无水肿体征及症状，连续3次以上尿蛋白低于50%，血白蛋白水平及肾功能有所改善，显微镜下能够观察到1～3个尿红细胞，尿蛋白定量为0.3～1.0 g/d。无效：尿蛋白改善不明显甚至加重。复发：缓解12周内又表现为肾病综合征。前两个标准的比率之和为总有效率[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，数据采用均数±标准差（±s）表达，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

见表1。由表1可见，经过联合治疗24周后，总有效率达到76.74%，尤其在系膜增生性非IgA肾小球肾炎和系膜增生IgA肾病的治疗效果最为明显，有效率分别为87.50%、90.00%，总复发率为6.97%。

2.2 治疗前后各生化指标变化

见表2。从表2可以得出，治疗后4、12、24周较治疗前各指标差异均有统计学意义（P＜0.01），其中2周内血浆白蛋白、血肌酐值较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），同时结合临床可认为难治性肾病综合征患者经来氟米特联合糖皮质激素治疗后的血浆白蛋白、24h尿白蛋白及血肌酐水平具有明显改善。

2.3 不良反应

有4例患者出现不同程度的恶心、呕吐和腹胀症状，经过用药后缓解。有3例患者出现AST和ALT轻度升高的肝功能受损症状，有3例患者出现轻度白细胞减少症状，用药后1周正常，出现不良反应比率为11.6%，所有患者在此过程中均未中断正常治疗。

3 讨论

难治性肾病综合征指经常规足量的激素（60 mg/d）治疗8周后无效、或初始治疗产生激素抵抗而出现复发后再给予足量激素治疗8周后无效以及病情频繁出现反复等的肾病综合征。常体现为微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增生性及局灶节段性硬化性肾小球肾炎几种病理形式。其中尤以后两种病理形式对肾功能的损害最大，治疗也最困难[4]。由于单纯激素治疗容易引起肾脏产生激素依赖或抵抗，以及霉酚酸酯和环磷酰胺等免疫抑制剂有较大副作用且价格昂贵，因此能否使用合适的免疫抑制剂联合糖皮质激素对难治性肾病综合征进行治疗已迫在眉睫[5]。

表1 86例患者疗效评价结果（例）Tab.1 Clinical evaluation of the results of 86 patients(case)

表2 86例患者治疗过程中生理指标检测结果（±s）Tab.2 physiological detection results in treatment course of 86 cases of patients(±s)

表2 86例患者治疗过程中生理指标检测结果（±s）Tab.2 physiological detection results in treatment course of 86 cases of patients(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05，▲P＜0.01

时间 例数86 86 86 86 86治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后12周治疗后24周血浆白蛋白（g/L）23.41±5.89 23.97±6.17 27.28±5.61▲30.85±4.72▲34.99±5.23▲24h尿白蛋白定量（g/d）4.98±1.43 4.10±2.18▲3.79±2.15▲2.51±1.89▲1.40±1.79▲血肌酐（×10-6mol/L）103.42±86.58 98.73±82.61 85.99±67.26*73.41±68.66▲72.94±66.82▲

来氟米特是一种新型的免疫抑制剂，口服后，通过肠壁和肝脏的微粒体和细胞质迅速转化为一种活性代谢产物M1[6]，并通过以下几方面作用抑制机体的免疫反应：①对核苷酸的代谢产生抑制而使RNA和DNA的合成受到影响；②对蛋白酪氨酸激酶的活性产生抑制；③影响单核细胞及内皮粘附分子的表达水平，进而使炎症部位无法聚积足量的单核细胞，减少炎症反应；④M1可以通过自身对浓度的依赖性来对抗体分泌及B淋巴细胞的增殖产生抑制作用等。与环磷酰胺相比，它的副作用更小、价格更低廉，疗效相近，因此更有应用前途[7-8]。

本文表1、2、3中的数据表明，通过半年的来氟米特联合糖皮质激素治疗，难治性肾病综合征患者的血浆白蛋白持续升高，24 h尿蛋白和血肌酐水平持续降低，症状得到明显改善，指标升高和下降幅度分别为49.5%、71.9%和29.5%，差异性明显。总有效率达到了76.74%。不同病理类型的治疗效果也存在一定的差异，其中，对系膜增生性非IgA肾小球肾炎和系膜增生IgA肾病的治疗效果最为明显，有效率分别为87.50%，90%，局灶节段性硬化性和膜增生性肾小球肾炎的治疗效果最差，总有效率为36.36%、66.76%，可能系该两种病变较为严重所致。通过指标的变化趋势可以看出，随着治疗时间的延长，指标变化幅度明显增加，说明来氟米特是一种起效缓慢、疗程较长的药物，应适当延长治疗时间，以增加疗效。同时，86例患者在治疗期间只有10例出现不良反应（11.6%），所有患者均能正常用药。

综上所述，来氟米特联合糖皮质激素治疗难治性肾病综合征基本上是安全、有效的，值得在临床上进行推广。

[1]曹励欧,倪兆慧,严玉澄,等.来氟米特联合中小剂量糖皮质激素治疗进展性IgA肾病的研究[J].上海医学,2009,32(9)：791-795.

[2]陈国涛,危正南,张建鄂,等.来氟米特联合激素治疗难治性肾病综合征[J].郧阳医学院学报,2009,2,28(1)：69-70.

[3]傅强,王志宏,郭伟峰.来氟米特联合糖皮质激素治疗IgA肾病23例疗效观察[J].陕西医学杂志,2009,3,38(3)：351-353.

[4]余凤仙.难治性肾病综合征原因分析[J].临床和实验医学杂志,2010,9(18)：1416-1417.

[5]张志宇,张道辉,施学进.来氟米特联合糖皮质激素治疗慢性肾炎的临床疗效观察[J].中国现代药物应用,2009,3(22)：98-99.

[6]刘晓惠,冯江超,廖华伟,等.来氟米特治疗难治性肾病综合征疗效观察[J].临床和实验医学杂志,2008,7(12)：18-19.

[7]杨福燕.来氟米特治疗难治性肾病综合征得临床研究[J].实用全科医学,2007,5(13)：1068-1069.

[8]王利民,杨小敏,陈香文,等.来氟米特治疗难治性肾病综合征[J].吉林医学,2009,30(11)：1025-1026.