院内综合干预对慢性精神分裂症患者的康复疗效

张桂华，李淑香，丁 琳，张忠敏，赵祖安

北京民康医院，北京 102206

精神分裂症是精神科最常见、最严重的疾病之一，最终结局一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来沉重的负担[1]。而康复治疗是治疗精神分裂症的一项重要治疗方法。尤其系统的、全面的康复治疗将在重塑患者的工作、家庭和社会生活中发挥重要作用[2]。近年来国内外精神卫生工作者采用各种康复治疗改善慢性精神分裂症患者的阴性症状，提高其社会功能，并取得了肯定的疗效。为此笔者对在我院住院的慢性精神分裂症患者实施了为期6个月的综合康复治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2009年12月在我院住院的慢性精神分裂症患者80例。入组标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）[3]慢性精神分裂症的诊断标准；②经抗精神病药物足量足疗程治疗病情稳定；③无严重躯体疾病及精神活性物质依赖；④年龄20～50岁；⑤所有患者均服用非典型抗精神病药物利培酮。将上述80例患者采用随机排列表法分为研究组和对照组，每组各40例。研究组中，男19例，女21 例，平均年龄（36.6±6.2）岁，平均病程（8.6±6.5）年，平均受教育年限（9.5±3.1）年，利培酮平均剂量（5.1±1.2） mg/d；对照组中，男 21 例，女 19 例，平均年龄（35.4±5.9）岁，平均病程（9.1±5.6）年，平均受教育年限（8.8±2.9）年，利培酮平均剂量（5.0±1.1）mg/d。两组间性别、年龄、病程、受教育年限等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获北京民康医院伦理委员会审核批准，患者或其监护人签署知情同意书。

1.2 方法

本研究为随机前瞻性自身及病例对照研究。

1.2.1 治疗方法 研究组药物治疗合并综合康复治疗，对照组采用单纯药物治疗。两组均要求使用非典型抗精神病药物利培酮。具体措施如下：①日常生活性工作疗法：由工作人员指导患者更换衣服、整理床铺、打扫室内外卫生、洗碗和筷等，使之恢复自理生活的能力。②集体心理治疗：为患者讲授疾病症状及复发表现，维持用药的意义，抗精神病药物的副作用及应对技巧，维持用药的意义等，以提高患者治疗的依从性。针对康复过程中患者普遍存在的心理问题组织患者进行讨论，讲授一些精神卫生知识，力求使患者树立对疾病康复的信心，增强主动性。每周1～2次，每次1 h。③文体治疗：通过音乐聆听、歌曲演唱、乐器演奏、体操训练、书法绘画、下棋、打球、打扑克、看电视等多种方法对患者进行康复治疗，每周5次，每次1 h。④定岗职业康复治疗：根据患者实际情况安排到洗衣房、环卫绿化、食堂、锅炉房、缝纫车间，由工作人员带领参加力所能及的劳动，每周5次，每次2 h。⑤行为治疗：采用代币治疗法对患者日常生活自理、良好行为、工疗能力、社交能力等方面进行培训，以墙报的形式公布每个人的成绩表现，并获得相应的小红旗，按小红旗的数量换取物质奖励。

1.2.2 评定方法 两组患者分别于治疗前、治疗后由2位经过量表测评一致性培训的主治医师（Kappa值=0.83）独立进行阴性症状量表（SANS）[4]、住院精神病人社会功能评定量表（SSPI）[5]和自知力与治疗态度问卷（ITAQ）[6]的评定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 12.0软件包进行数据处理，数据以均数±标准差（±s）表示，资料分析采用 t检验。

2 结果

治疗前研究组和对照组SANS、SSPI、ITAQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组评分下降明显，较对照组有显著差异，组间比较差异有高度统计学意义（P＜0.001）。治疗后，研究组SANS、SSPI、ITAQ评分较治疗前下降明显，差异有高度统计学意义（P＜0.001）。治疗后，对照组SANS、SSPI、ITAQ评分较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

3 讨论

精神分裂症是慢性难治性疾病，患者的预后往往欠佳。其残留的精神症状以阴性症状和一般精神病态多见。恢复期精神分裂症患者面临两大难题，一是社会功能衰退，二是易复发。一方面精神症状使患者的社会功能受损，另一方面对疾病的不良认知则使其社会功能进一步下降[7]。虽然近10多年来多种新型抗精神病药物的推广使用对改善患者的阴性症状和认知功能等方面起到了一定的作用，但临床实践表明单纯药物治疗的康复效果难以令人满意。有关资料显示：恢复期只停留在单纯药物巩固治疗的水平上，对患者的全面康复是有限的[8]。

本研究结果显示，治疗后三个量表分值变化均较治疗前显著下降，差异有高度统计学意义（P＜0.001），与对照组比亦有统计学意义（P＜0.001），对照组与治疗前相比，各量表分值无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明通过对慢性恢复期精神分裂症患者实施综合性的康复治疗，其阴性症状得到了进一步改善，自知力进一步恢复，社会功能逐步提高，取得了单纯药物治疗难以达到的效果。

大量研究表明自知力是影响治疗依从性的重要因素，改善自知力是提高患者依从性的重要途径[9-10]。本研究结果提示治疗后研究组较对照组自知力改善明显，这也从一定程度上保证了患者能进一步参加各种康复治疗，减少复发，逐步恢复社会功能，回归社会。

本研究要求两组均使用新型抗精神病药物维持治疗是为了避免传统药物对认知功能影响等不良反应，从而减少试验误差。

表1 两组治疗前后各量表评分比较（±s）

表1 两组治疗前后各量表评分比较（±s）

注：与治疗前比较 t=4.38，aP＜0.001；t=4.96,bP＜0.001；t=6.63,cP＜0.001；t=0.18,dP＞0.05；t=0.09，eP＞0.05；t=0.86，fP＞0.05

组别SANS治疗前 治疗后SSPI治疗前 治疗后ITAQ治疗前 治疗后研究组（n=40）对照组（n=40）t值 P值67.95±8.36 68.37±8.52 0.66＞0.05 48.28±5.70a 69.56±8.60d 4.56＜0.001 12.30±3.38 13.21±4.30 1.035＞0.05 7.10±5.20b 13.68±4.73e 5.10＜0.001 5.21±3.36 5.16±3.28 0.07＞0.05 13.11±5.23c 5.51±3.80f 6.08＜0.001

本研究结果进一步提示对于恢复期的精神分裂症患者需要进行以药物治疗为基础的全面综合性康复治疗，一再强调药物治疗是因为一方面慢性精神分裂症的精神症状常是造成功能残损的重要原因，另一方面只有精神症状得到有效控制才能完成其他康复治疗，故而药物维持治疗本身就是康复措施的一大部分。早在20世纪80年代Liberman就提出，需将生物、心理和社会干预巧妙结合起来，才有利于精神分裂症康复者重返社会[11]。本研究正是依照这个治疗理念，研究结果与相关研究结果一致[12]。

综上所述，对康复期精神分裂症患者在维持药物治疗的同时实施综合性的康复治疗，改善了患者的人际交往和适应能力，增加了主动性，增强了体质，激发了对生活的情趣，提高了生活质量；在丰富多彩的集体活动中可使患者转移病态的思维纠缠，改善不良情绪，减轻精神症状，延缓衰退，促进精神康复。实行多方位的院内康复治疗，符合精神病管理的新方法，也符合康复医学的生物-心理-社会模式。心理行为等综合性治疗形式多样，应用灵活，可收到比单纯药物治疗无法收到的疗效，值得进一步探索[13]。

[1]舒良.精神分裂症防治指南[M].北京：北京大学医学出版社,2007：1.

[2]杨德森.长期住院问题及康复对策[M].长沙：湖南科学技术出版社,1994：739-743.

[3]中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M].3版.济南：山东科学技术出版社,2001：75-78.

[4]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社,1993：95-102.

[5]郭贵云.住院慢性精神分裂症社会功能评定量表的信度和效度检验[J].中华精神科杂志,1995,28(1)：16-18.

[6]刘华清,张培琰,尚岚,等.精神分裂症的自知力：自知力与治疗态度问卷表的应用[J].上海精神医学,1995,7(3)：158-161.

[7]梅其一,朱雄伟,沈建红.利培酮对精神分裂症患者社会功能的研究[J].临床精神医学杂志,2001,11(2)：83-85.

[8]杜宏群,陈玉民,马秀青.集体心理干预对精神分裂症患者的康复作用[J].中国行为医学科学,2001,10(5)：446-448.

[9]RebeccaSW,MarkusJ,FlorianS,etal.Attitudetowardsadherenceinpatients with schizophrenia at discharge[J].J Psychiatr Res,2009,Epub ahead of print.

[10]Llorca PM.Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes[J].Psychiatry Res,2008,161(2)：235-247.

[11]Liberman RP,Mueser KT,Wallace CJ.Socialskillstrainingforschizophrenic individuals at risk for relapse[J].Am J Psychiatry,1986,143(1)：523.

[12]方润领,孙富根,张玉娟,等.综合干预对住院精神分裂症患者生活质量及愈后影响[J].中国心理卫生杂志,2003,17(10)：687-689.

[13]吕新华,赵新平,裴静云.综合性心理行为治疗对慢性衰退性精神分裂症108例院内康复疗效分析[J].中国民康医学,2009,21(17)：2144.