不同入路对治疗肱骨髁间骨折疗效的对比研究

黄绍明

（江西省赣县人民医院骨科，江西 赣县341100）

肱骨髁间骨折是骨科临床上常见的关节内骨折。近年来，伴随着交通的不断进步，肱骨髁间骨折的发生率也逐年上升。肱骨髁间骨折因解剖结构复杂，多年来发展出的手术入路较多。赣县人民医院骨科对1998年1月至2010年1月收治的肱骨髁间骨折患者65例进行不同入路的手术治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择赣县人民医院1998年1月至2010年1月收治的肱骨髁间骨折患者65例，其中男性42例，女性23例患者年龄在22～76岁，平均年龄（39.4±7.2）岁，车祸伤41例，摔伤19例，其他伤5例，均为闭合性骨折。所有患者按照手术入路不同随机分组，分为第一组：用尺骨鹰嘴截骨入路治疗19例；第二组：肱三头肌舌形瓣切开入路17例；第三组：肱三头肌正中劈开入路15例；第四组：肱三头肌两侧切开入路14例。骨折按照AO/ASIF标准分型：C1型11例，C2型18例，C3型36例。入选患者从受伤至手术的时间大致为3～7d，平均4.2d。各组之间基本资料对比无统计学差别。

1.2 手术方法

患者均臂丛麻醉。第一组：改俯卧位，于肘后正中行长约10～12cm切口，于尺神经沟内游离尺神经，用摆锯V形截断尺骨鹰嘴切迹中点。将带有肱三头肌的截骨段上翻，在尽量保护周边软组织的情况下充分暴露肱骨远端和内外髁骨折端。第二组：取仰卧位，肩下垫高约30°，屈肘胸前，从鹰嘴尖端远侧4～5cm沿上臂中线内侧向近端延伸至鹰嘴尖端上8～10cm，肱三头肌V形切开向近侧翻转暴露。第三组：取仰卧位或者健侧卧位。后正中入路切开上臂后侧偏内，显露肱三头肌远端、鹰嘴等。行尺神经松解，沿肱三头肌肌纤维纵行劈开并向内外侧牵开以显露骨折断端。第四组：患者取健侧卧位，采用肘关节的Campbell改良后侧入路，字上臂后外侧肘上10cm向远侧经肱骨外髁间想尺骨鹰嘴内后缘远侧延伸4cm。行尺神经松解，于肱三头肌两侧进入钝性分离，以显露骨折断端。所有患者显露骨折后清除血游离小骨片，复位肱骨远端并固定，骨折用钢板固定。复位固定牢固后，冲洗、缝合置引流管一根，石膏托固定。术后两组患者均常规使用抗生素4～5d，术后48h拔引流管。

前三组患者手术后的康复治疗方案类似，均采用术后外固定7～10d，随后开始主动屈肘，被动伸肘等功能恢复，术后8周开始抗阻力伸肘运动。第四组在确保内固定坚固时，无需做外固定，术后即可主被动屈伸等功能活动。

1.3 评价标准

对患者术后功能进行评估：采用Neer百分制评分方法评定肩关节功能：疼痛为35分，功能为30分，活动度为25分，解剖位置为10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。收集观察组与对照组的优良率。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，其中以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

65例患者均进行随访，随访时间12～24个月，平均18.4个月。96例患者获得10～96个月，平均（24±3）个月的随防。患者肘关节平均屈伸弧度108°，范围68°～132°，平均屈曲受限20°，术后X线检查，关节面对合良好，仅1例出现分离超过5mm者，平均愈合时间为16.5周（15～50周）。第一组优9例，良7例，可1例，差2例，优良率为84.2%。第二组优9例，良5例，可2例，差1例，优良率为82.4%。第三组优9例，良4例，可1例，差1例，优良率为86.7%。第四组优9例，良3例，可2例，差0例，优良率为85.7%。统计处理，所有组优良率无显著差异，P＞0.05，见表1。

治疗过程中，无因不良反应而终止治疗，无治疗相关死亡发生，所有组共65例患者中有4例出现骨折延迟愈合后经自体植骨后愈合。出现8例尺神经麻痹，经治疗后恢复。8例骨关节炎，5例肘关节挛缩。在不良反应方面，各组有明显的统计学差异（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

肱骨髁间骨折主要表现为肘部肿痛、畸形，肘部三角关系改变。肘关节常表现为半屈曲位，前臂旋前，用力掐捏肘部可有骨擦音等表现，为发生在肱骨内、外髁之间及其邻近部位的骨折[1]。由于导致肱骨髁间骨折的外力复杂，骨折的类型的表现也多种多样，复杂骨折的数量逐年上升。近年来交通逐年发达，该病的发病率呈上升趋势。对于肱骨髁间骨折患者，无移位者一般用上肢石膏或石膏托功能位固定，有移位者若经复位后可达到或近于解剖复位者，则用石膏固定。复位不佳者必须行开放复位加内固定术[2]。

表1 四组术后功能恢复优良率

表2 四组术后的不良反应

肱骨髁间骨折开放复位的手术方法较多，包括尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌形瓣切开入路、肱三头肌正中劈开入路及肱三头肌两侧切开入路等。本研究结果显示：第一组优良率为84.2%。第二组优良率为82.4%。第三组优良率为86.7%。第四组优良率为85.7%。四种手术组的总优良率为84.6%，统计处理，所有组优良率无显著差异。表明四种手术入路对于肱骨髁间骨折均有效，都能达到满意的疗效，可用于临场应用。不良反应方面，所有组共65例患者中有4例出现骨折延迟愈合后经自体植骨后愈合。出现8例尺神经麻痹，经治疗后恢复。8例骨关节炎，5例肘关节挛缩。对于不同的不良反应，各组之间有明显的统计学差异。表明患者的基本情况不同，应对应使用不同的手术入路以减少手术不良反应。临床可根据不同的情况选择相应的手术入路。

综上所述，四种手术入路，均能满足患者的需求，但各有利弊。尺骨鹰嘴截骨入路去除了尺骨鹰嘴的遮挡，术野暴露充分，可全面的了解骨折对位及肱骨远端前方关节面的损伤状况，同时避免肱三头肌的损伤，对患者进行早期肘关节功能锻炼十分有利。但其人为造成了关节内骨折，患者不易接受，也增加了创伤性关节炎的发生概率，有尺骨鹰嘴截骨不愈合的风险[3]。经肱三头肌舌状瓣入路可减少损伤关节面软骨和因尺骨鹰嘴截骨造成的不愈合，手术操作时间短，但因切断肱三头肌易导致纤维化，术后仍需行肱三头肌外固定，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织极易产生粘连挛缩[4]。肱三头肌正中切开入路术后肌腱可通过鹰嘴钻孔缝合重建，附着良好，对伸肘机制影响较小，对于治疗肱骨髁间并髁上骨折效果明显，可早期进行关节活动防止关节纤维化和僵硬，但手术视野有限且容易致肱三头肌粘连[5]。肱三头肌两侧切开入路，对患者的手术损伤最小，但其主要缺点是暴露不充分，对于C3型骨折等复杂骨折不易达到解剖复位，放置内置物和内固定十分困难，而且其对尺神经造成牵拉损伤[6]。在临床应用中，可根据患者的实际情况选择相应的手术入路，配合术后早期的功能锻炼，加快功能恢复并减少粘连以期达到最好的疗效。

[1]袁景,马彪,姚勇,等.双钢板治疗肱骨髁间骨折[J].临床骨科杂志,2010,13(5)：522-523.

[2]李福元.手法复位与改良上肢外展架治疗肱骨髁间骨折[J].中国保健营养：临床医学学刊,2010,9(8)：119-120.

[3]张雷,朱恩崇,陈彦章,等.尺骨鹰嘴截骨重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折26例[J].云南医药,2010,31(4)：435-437.

[4]唐林俊,卢波,唐华,等.经肱三头肌舌形瓣入路双钢板治疗AO C3型肱骨髁间骨折34例体会[J].四川医学,2010,31(7)：967-968.

[5]袁奇亮,朱明生,杨林,等.肱三头肌正中切开手术治疗肱骨髁间并髁上骨折20例疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(3)：297-298.

[6]朱仰义,章年年.单切口内外侧显露内固定治疗肱骨远端关节内骨折[J].浙江临床医学,2010,1(12)：1346-1347.