米氮平与文拉法辛治疗躯体形式障碍的疗效分析

吴飞燕，孟 津(秦皇岛市第一医院，秦皇岛 066000)

躯体形式障碍(somatoform disorders)主要特征表现为患者诉说各种躯体不适，但是躯体和实验室检查却查不出相应的器质性基础，即使存在某些躯体异常也不能解释患者症状的性质和痛苦。据WHO的统计数据，综合医院大约有9%的患者符合躯体形式障碍的诊断标准，而躯体形式障碍的患者中大约99%首先到综合性医院就诊。孟凡强等［1］调查发现综合医院门诊就诊患者18.2%为躯体形式障碍。由于目前综合医院门诊医生对此类病人识别率较低，故常常造成对此类疾病诊断和治疗的延误，并由此造成巨大的医药费资源浪费。因此，加强对综合医院医生有关躯体形式障碍的培训，提高对该疾病的识别能力，摸索更好的药物治疗方法，是一个亟待解决的新课题。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将 CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)［2］和 ICD-10(国际疾病分类第10版)列出的躯体形式障碍分型和鉴定诊断步骤打印下发至每个门诊医生，对怀疑躯体形式障碍患者劝导至心理门诊就诊。研究对象:2007年5月—2009年5月我院心理咨询门诊患者，均经精神科医师确诊，符合 CCMD-3和ICD-10躯体形式障碍的诊断标准，从未使用过抗抑郁药治疗，认同医生诊断，同意使用米氮平或文拉法辛治疗者，年龄性别不限。排除标准:伴有严重躯体疾病，肝肾功能不全或有酒精等物质滥用;共患精神分裂症、心境障碍等重性精神疾病者。

1.2 研究方法

本研究采用随机分组设计，随机将患者分配至米氮平研究组与文拉法辛研究组，进行开放性对照治疗观察，为期8周。研究方案:(1)文拉法辛组第1周25 mg，bid，第2周根据患者主诉，个体化调整为 50 mg，bid，逐渐加量，最多不超过225 mg·d-1;(2)米氮平组第 1周 15 mg，qd，第 2周根据患者主诉，个体化调整为 30 mg，qd，逐渐加量，最多不超过 45 mg·d-1。

1.3 疗效评定

(1)临床评估主要指标为汉密尔顿焦虑量表(HamiltonAnxiety Scale，HAMA)，在治疗前，治疗 2、4、8 周评定;(2)采用药品不良反应量表(TESS)进行安全性评估;(3)在第8周末，按 HAMD总分减分率划分总体疗效，减分率≥80%为基本痊愈，减分率≥50%为显著有效，减分率≥30%为有效，减分率＜30%为无效。减分率 =(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。

2 结果

文拉法辛组:完成32例，女性18例，男性14例;年龄19～67岁，1例因性功能障碍停药脱落。米氮平组:完成30例，女性24例，男性6例;年龄20～72岁，2例因收入低，不能承受药费而脱落。2组临床疗效比较见表1、表2。

表1 2组HAMD总分减分率评分比较Tab 1 Comparison between the two groups in the reduction rate of total scores as assessed by HAMD

表2 2组所致不良反应发生率比较Tab 2 Comparison between two groups in the rate of adverse reactions

3 讨论

米氮平是强效中枢性α2肾上腺素能自受体和异受体拮抗剂，及突触后5-HT2和5-HT3受体阻断剂，但它的药理作用机制并不同于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂。米氮平通过阻断α2受体，增加去甲肾上腺素的释放，它还因同时阻断5-HT2和5-HT3受体，促成抗焦虑和改善睡眠及性功能的作用［3］，并且不会引起单纯使用5-HT再摄取抑制剂时常见的不良反应［4］。文拉法辛是神经系统5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取的强抑制剂，使突触间隙中这2种单胺递质浓度增高，发挥抗抑郁作用。Gjeris A［5］发现，躯体性抑郁症患者脑脊液中，肾上腺素浓度较一般抑郁症患者为低，且肾上腺素水平与病情严重程度呈负相关关系。使用米氮平和文拉法辛治疗躯体形式障碍在生物学机制和大量临床实践中已经证实有效［6，7］。躯体形式障碍患者常伴有焦虑、抑郁［8］，Kroenke K等［9］指出，尽管已有初步结论，认为抗抑郁药物对治疗躯体形式障碍有效，但是这种疗效程度是通过减轻抑郁和焦虑症状来实现、还是通过对躯体性症状的特定作用来实现，尚需更好地阐明。目前国内这一问题的看法也缺乏一致性［10，11］。

本实验中文拉法辛组显效率40.625%，有效率84.375%，米氮平组显效率66.67%，有效率93.33%，有效率高于王志阳等［12］在文拉法辛与舍曲林治疗躯体形式障碍门诊病例对照研究中文拉法辛组临床总有效率59.1%，与姜建华等［13］在米氮平治疗躯体化障碍的临床观察中米氮平临床总有效率为92.9%相近，可能与病例选择有关。本实验中，米氮平组的不良反应为恶心、头晕、嗜睡及体重增加。。文拉法辛组的不良反应为静坐不能、恶心、头晕、嗜睡、性功能障碍及便秘，未见体重增加。文拉法辛组的不良反应率为46.875%，明显高于米氮平组的16.67%，但均较轻微。服药前已告知患者可能出现的不良反应及处理方法，1周内均缓解。仅文拉法辛组1例性功能障碍患者拒绝继续治疗，导致病例行脱落。

本实验中病例均为主动到综合医院心理科就诊患者，充分沟通后对诊断认可度较高，依从性较好，90%以上1周内起效，总有效率较高，临床效果较好。由于各国诊断标准的不同，缺乏可比较的流行病学资料。有关躯体形式障碍的预后，少有系统的观察报告。一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。本实验评分达到基本痊愈的仅为2例，治疗的最终效果还有待长期观察。

综上所述，米氮平及文拉法辛治疗躯体形式障碍疗效肯定且耐受性较好，比较而言，米氮平疗效好，起效时间更快，且不良反应少。

［1］ 孟凡强，崔玉华，沈 渔，等.综合医院躯体形式障碍床特点的初步研究［J］.中国心理卫生杂志，1999，1(2):67.

［2］ 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［S］.第3版.济南:山东科学技术出版社，2001.

［3］ 金卫东，沈 莹，陈 虹.抗抑郁治疗的疗效评价以及各类抗抑郁药物的疗效比较［J］.山东精神医学，2003，16(4):248.

［4］ 朱金富.米氮平与氟西丁治疗老年抑郁患者的对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2006，14(5):546.

［5］ Gjeris A，Rafaelsen OJ，Christensen NJ.CSF-adrenalinelow in “somatizing depression”［J］.Acta Psychiatr Scand，1987，75(5):516.

［6］ 关 涛，赵 宏.米氮平治疗躯体形式障碍疗效观察［J］.中国医院用药评价与分析，2007，7(3):224.

［7］ Rowbotham MC，Goli V，Kunz NR，et al.Venlafaxine extended rlease in the treatmentofpainfuldiabetic neuropathy:a double-blind，placebo-controlled study［J］.Pain，2004，110(3):697.

［8］ 沈渔邨.精神病学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2003:475-478.

［9］ Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders:a review of randomized controlled trials［J］.Psychosomatic Medicine，2007，69(9):881.

［10］ 吴文源，骆艳丽，蔡 军，等.持续的躯体形式疼痛障碍患者抑郁症状的特征及治疗［J］.中国心理卫生杂志，2003，17(3):1472.

［11］ 骆艳丽，吴文源，江三多，等.氟西汀治疗持续的躯体形式的疼痛障碍的疗效及其作用机制［J］.中华精神科杂志，2002，35(2):111.

［12］ 王志阳，施慎逊，王立伟.文拉法辛与舍曲林治疗躯体形式障碍门诊病例对照研究［J］.上海精神医学，2009，21(2):99.

［13］ 姜建华，张录凤.米氮平治疗躯体化障碍的临床观察［J］.临床合理用药杂志，2009，2(11):52.