住院患者抗菌药物应用调查分析

王杏娥，袁华兵，陈勇军，曾祥平(湖北省天门市第一人民医院药剂科，天门 431700)

抗菌药物的不合理应用现象非常普遍，抗菌药物滥用直接导致社会资源的浪费、医疗成本的增加、细菌耐药性的增长以及难治性感染性疾病的增加。为此，我院近年来对抗菌药物的使用进行了一系列的干预措施，收到了一些成效，但还存在许多不合理用药的因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用简单随机抽样法，每季度每科室随机抽取10份，共210份，全年840份，其中内科系统480份，外科系统360份。

1.2 方法

采用统一的抗菌药物调查表进行逐项登记，内容包括患者基本情况、抗菌药物医嘱(药名、剂型、剂量、溶剂、给药途径、疗程)、是预防用药还是治疗用药、病原体检测及药敏试验等，依据2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)［1］及2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称《通知》)［2］对抗菌药物的使用情况进行合理性评价。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

本次调查的840例出院患者中有615例使用了抗菌药物，使用率达73.2%，其中预防用药占63.4%，联合用药率为12.7%，主要以二联为主，合理用药率为65.0%，见表1。

表1 临床各科室抗菌药物使用情况统计(n，%)Tab 1 Use of antibiotics in clinical departments(n，%)

2.2 抗菌药物种类

本次调查的615例患者共使用抗菌药物29个品种，总的使用频次714次，使用频次排序前10位的抗菌药物见表2。

表2 抗菌药物使用频率前10名排序(n=714)Tab 2 Ranking of top 10 antibiotics in terms of use frequency(n=714)

2.3 抗菌药物的给药途径

使用抗菌药物的患者中，1例伪膜性肠炎患者使用口服苯酰甲硝唑分散片，31例出院患者改为口服给药外，其余均使用静脉滴注给药。

2.4 病原体送检情况

病原体送检样本385例，送检率62.6%，治疗用抗菌药物送检标本 204例，送检率 90.7%，阳性标本 72例，阳性率18.7%。其中革兰阳性球菌14例;真菌4例;革兰阴性杆菌54例，其中耐药的革兰阴性杆菌占所有检出的革兰阴性杆菌的50%。

2.5 抗菌药物的不合理应用表现

615例使用抗菌药物的病例中，有215例存在不合理现象，占使用病例的34.9%，主要不合理内容所占比例见表3。

3 讨论

3.1 抗菌药物的使用情况

本次调查发现，我院住院患者的抗菌药物使用率为73.2%，远高于《医院感染管理规范》力争控制在50%以下的标准［3］。这主要和某些科室如皮肤科、康复科无指征地使用抗菌药物、手术科室预防用药比例过高有关。据统计，皮肤科、康复科无指征使用抗菌药物分别占77.8%、83.3%，手术科室清洁手术抗菌药物使用率为100%。这种滥用现象违反了《指导原则》，不仅造成药品的浪费、患者费用的增长，而且会加快耐药细菌的产生，应引起院领导的足够重视。

表3 抗菌药物不合理应用表现(n=215)Tab 3 Manifestations of irrational use of antibiotics(n=215)

我院抗菌药物使用频次排序前10位共6类10个品种，其中5种为二线抗菌药物，分别为头孢哌酮/舒巴坦钠、奥硝唑、头孢孟多、头孢噻肟钠、头孢米诺钠;使用频率较高的品种为头孢呋辛钠、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢噻吩钠。调查中发现，手术科室患者普遍采用头孢呋辛钠、头孢噻吩钠预防感染，这与《通知》中推荐的常见手术预防用抗菌药物大致相符。头孢哌酮/舒巴坦钠使用频率较高，可能与本院耐药的革兰阴性杆菌检出率有关。

几乎所有使用抗菌药物的患者均采用静脉给药，这是很不合理的用药现象，《指导原则》规定:“轻症感染可接受口服给药者，不必采用静脉或肌内注射，重症感染、全身性感染患者初始应予静脉给药，病情好转能口服时及早转为口服药”，这样不仅能减少患者的费用，更重要的是能减少药品不良反应。

615例使用抗菌药物的患者中有385例做了病原菌检测，送检率为62.6%，治疗用抗菌药物225例，送检样本204例，送检率为90.7%，达到了卫生部规定的治疗用抗菌药物送检率大于50%的标准。在检出的病原菌中，革兰阴性杆菌占75%，其中耐药的革兰阴性杆菌占50%，如ESBL(+)大肠埃希菌、ESBL(+)肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌(仅对碳青霉烯类药敏感)，可见我院细菌耐药情况比较严重，应进一步规范抗菌药物的合理使用，延缓细菌耐药性的产生。

3.2 不合理用药具体分析

3.2.1 无指征使用抗菌药物:1例带状疱疹患者使用头孢噻吩钠静脉滴注8 d;1例颈椎病患者未手术治疗，用头孢米诺钠静脉滴注8 d;1例输尿管结石患者，体温、血尿常规均正常，用加替沙星氯化钠注射液静脉滴注8 d。《指导原则》指出:“应根据患者的症状、体征反应、尿常规等实验检查结果，初步诊断为细菌性感染及病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物”，以上患者均不存在细菌感染，无应用抗菌药物的指征。

3.2.2 抗菌药物选择不当:1例急性化脓性胆管炎、肝内胆管结石并感染的患者，医生予以“头孢噻吩钠+甲硝唑”抗感染。引起胆系感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌，尤以肠道致病菌常见，如大肠埃希菌、克雷伯菌属，少数患者伴厌氧菌引起的混合感染。头孢噻吩钠为第1代头孢菌素，在胆汁中的浓度接近或低于血药浓度，对胆道感染常见致病菌的体外抗菌活性均不理想，宜选用第2、3代头孢菌素如头孢呋辛、头孢哌酮等。1例开放性骨折患者，医生予以“氨曲南”预防感染。开放性骨折为清洁-污染手术，需使用抗菌药物预防感染，选用的抗菌药物宜能覆盖革兰阳性球菌，如第1、2代头孢菌素，而氨曲南为窄谱抗菌药物，仅对革兰阴性杆菌有效，对革兰阳性菌和厌氧菌无效，故选用氨曲南不当。

3.2.3 用药级别过高:1例鼻中隔偏曲、慢性鼻炎患者，医生术后以“哌拉西林/舒巴坦钠”预防感染，因手术部位预防感染的病原菌主要为革兰阳性菌，与使用第1代头孢菌素相比，针对性不强，疗效不具任何优势，而且价格昂贵，且作为二线保护品种，一般不作为预防用药［4］。调查中还发现，我院部分轻症感染，如慢性支气管炎、泌尿系统感染、轻症肺部感染等选择头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢他定、哌拉西林/舒巴坦钠、加替沙星等治疗，选择起点高，用药针对性不强。

3.2.4 用药剂量过大:抗菌药物应用中剂量偏大的现象普遍存在，如头孢呋辛1次4.5 g、6.75 g，头孢噻吩钠 1次 4.5 g，克林霉素1次1.8 g，头孢米诺1次3.0 g，头孢他定1次4.0 g，头孢哌酮/舒巴坦钠1次4.5 g等。β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，杀菌效果与其一定范围的有效药物浓度(4～5倍的MIC)持续的时间有关，高于此浓度不会增加杀菌效果，相反还容易导致不良反应的发生［5］。

3.2.5 围术期用药时间不当:围术期预防性应用抗菌药物的时间极为关键，如β-内酰胺类应在切开皮肤(黏膜)前30 min(麻醉诱导时)开始给药，而用万古霉素或氟喹诺酮类应提前2 h给药［6］，一般应经静脉给药，静脉滴注时间不少于60 min，且不宜放入大瓶液体内缓慢滴入，否则达不到有效浓度。对万古霉素、克林霉素另有规定，按说明书执行，但在调查中发现部分手术病例术前用药时机不当，且溶剂量选择过大(250～500 mL)，难以保证发生细菌污染之前，血液及组织中的药物浓度已达到有效浓度。

3.2.6 围术期用药疗程过长:预防用药的目的是及时消灭在手术过程中污染创面的细菌，手术结束后，不会再发生新的污染，因此，抗菌药物需短程使用，择期手术结束后不必再用，至少应用24 h停止使用，而在调查中发现，89例患者术后使用时间过长，一般为5～7 d，有些甚至用到出院。实践证明，延长使用时间并不能带来更好的预防效果，而且易选择出耐药菌，还增加了不良反应的发生率［7，8］。

综上所述，我院抗菌药物的应用还存在许多不合理现象，导致药源性疾病及不良反应的增加，同时造成药品的浪费及细菌耐药率的增长，加强抗菌药物使用的管理已不容忽视。鉴于这些不合理用药现象，在今后工作中，要继续加强对临床医师合理用药知识的规范性培训。同时，医务科、医院感染控制办公室、药剂科、细菌室等各相关部门要共同参与、协同工作，通过综合措施使《抗菌药物临床应用指导原则》真正落实到位，以保证临床用药的安全、有效、经济。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫办医发［2004］285号.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 卫生部.医院感染管理规范［M］.北京:人民卫生出版社，2000:8.

［4］ 韦秀芝，路 玫.我院甲状腺/乳腺/疝手术围术期应用抗菌药物分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(8):686.

［5］ 孙淑娟，袭 燕.抗菌药物治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:18.

［6］ 王爱霞.抗菌药物临床合理应用［M］.北京:人民卫生出版社，2008:201.

［7］ 杨国山，杜 斌，吴增安，等.外科危重病患者的抗生素使用［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(5):565.

［8］ 许恒忠.我院外科系统预防性应用抗生素评价［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(2):94.