论心肺复苏普及教育的价值

陈力勇，王世祥

（1.第三军医大学第三附属医院野战外科研究所，重庆400042；2.重庆市南川区人民医院，重庆南川648400）

心脏骤停是指各种原因引起的心脏射血功能突然终止，同时伴随呼吸停止，这是临床最紧急的危险情况，在全世界都是导致死亡的重要原因之一。心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）则是对心脏骤停患者采取最基本的维持人工循环和通气的关键技术和方法，及时、有效的心肺复苏可明显提高患者的生存率。据统计，心脏骤停大多数发生于医院外，约占70%。美国医院外心脏骤停的紧急医疗服务（EMS）约为30万人/年，平均存活率估计为7.6%至7.9%［1，2］。我国尚缺乏医院外心脏骤停的相关数据，存活率极低，为＜1%。统计资料表明，我国在心肺复苏领域滞后于国外的一般水平，其重要原因在于对心肺复苏这一具有社会普遍价值的医疗技术开展普及教育不够，本文将结合美国心脏病协会（AHA）2010年心肺复苏（CPR）指南，针对心肺复苏普及教育问题进行讨探。

1 国外心肺复苏普及教育的回顾

回顾心肺复苏的发展历程，1960年以前，对心跳骤停患者的抢救，还停留在单纯地对呼吸骤停的抢救上，而所采用的“压式”人工呼吸法复苏效果差，尤其是在医院外猝死的抢救上几乎很难有成功病例。1960年人工呼吸和封闭式胸部心脏按压两种技术结合，标志现代心肺复苏的诞生。1966年将电击除颤、人工呼吸和胸部心脏按压三者结合构成了现代复苏的三大要素，AHA发布了第一个CPR指南，同年，美国国家红十字会建立了CPR的标准训练课程，并对美国所有的医疗工作人员、紧急救援反应人员和救生人员进行规范化的培训。1985年，第四届全美复苏会议对过去的CPR标准进行了评价和修改，强调复苏的成功并非心搏和呼吸功能的恢复，而必须达到大脑功能的恢复，建立心肺脑复苏（CPCR）的新概念，提出了心跳停止时大脑缺血的“安全时限”为4－5分钟，若已超过10分钟，则一切努力将是徒劳的。有人认为在理想的条件下，也许15分钟是脑损伤可逆的极限。由于大多数的原发心脏骤停发生在院外，因此，进行心肺复苏时间的早晚是决定心跳骤停患者是否能抢救成功的最重要因素。1999年AHA组织首次国际复苏联络委员会（ILCOR）于2000年发布CPR和ECC国际指南。此后每5年重新修订发布一次。目前，在美国和欧洲伴随着心肺复苏普及教育的开展，平均每天就能挽救近1000例院外心跳骤停患者，这种“所需要的一切，只是两只手”的抢救措施，由此升华到全民心肺复苏培训理念的高度，为提高心跳骤停患者的抢救成功率做出了重大贡献。

2010年美国心脏协会和欧盟心肺复苏指南都提出：理想情况下应实施全民心肺复苏培训计划，对所有人进行标准心肺复苏的培训。尽管在有些情况下，仅胸外心脏按缩的CPR是适当的［3］。CPR是否能取得成功的关键在于是否能及时、正确地实施现场抢救，而要有可能实行现场抢救和提高其水平，则必须大力普及复苏知识，使整个社会有众多人了解CPR的基础知识和掌握正确的操作方法；同时，树立提供救命的基本生命支持，也是公众和社区应有的社会责任观念。

2 普及教育的基础——认识生存链

生存链（chain of survival）的提出是心肺复苏理念的重大突破，强调了时间对复苏成功的极端重要性。不立即开始心肺复苏，大部分心脏骤停患者就会死亡。第一目击人实施心肺复苏，可能显著改善心脏骤停患者的生存率。

早在上世纪60年代，德国人Ahnefeld教授提出复苏链（rescue chain）概念，1988年，“chain of survival”首次以大会标语的形式出现在Conference on Citizen CPR会议上，迅速引起了专家和公众的注意，并且内容不断得到丰富和完善。1991年Cummins等将生存链归纳为四个环节，即：早期到达（Early Access）；早期心肺复苏（Early CPR）；早期除颤（Early Defibrillation）；早期高级生命支持（Early Advanced Life Support）［4］。1992年美国心脏协会制定的“心肺复苏与心血管急救指南”中正式引入了“四早生存链”的概念，并于1997年得到了国际复苏联络委员会（ILCOR）的认可。生存链这四个相互联系的环节，环环相扣，前三个早期，可以由“第一目击者”或与专业急救人员共同进行，而早期高级心肺复苏则须在具有良好基础上及时继续进行医学上的全面救治。2010年AHA心肺复苏指南将生存链修订为五个环节：（1）立即识别心脏骤停并启动急救系统；（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心脏骤停后治疗［3］。

对于院外心脏骤停患者来说，不管是以前的四环生存链，还是2010年AHA心肺复苏指南的五环生存链，前三个环节都必须在急救现场实施，才可能最大限度地增加复苏效果。最近有报道指出，对生存链各环节的持续改进可明显提高院外心脏骤停患者的生存率，从6%－8.5%提高到16%－19%［5，6］。

因此，优化生存链的环节可以改善生存的预后和挽救生命；一个地区生存链中几个因素的水平如何，也将决定这一地区最终心肺复苏成功率的高低。

3 2010年心肺复苏指南的启示

美国心脏病协会2010年心肺复苏指南关于成人基础生命支持（Adult Basic Life Support，ABLS）简化了流程（如图）［3］。现场CPR最主要变化为：（1）心肺复苏程序变化C－A－B代替A－B－C（A是开放气道，B是人工呼吸，C是胸外按压）；（2）建议未经专业医疗培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏。（3）进一步强调进行高质量的心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）。贯彻2010复苏指南最重要的还是向大众普及及时呼叫紧急医疗服务和尽早实施CPR，否则医生还是无法挽救失去了抢救时机的病人。以下成人基础生命支持简化流程图，可以帮助非专业人士了解心肺复苏的工作流程，并从中把握自己的工作环节。

图1 成人基础生命支持简化流程图

2010年心肺复苏（CPR）指南的新增部分“教育、实施和团队”，讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面，出现越来越多的正面证据。其主要教育方法包括：（1）简化：课程内容应简化，以促进课程目标的完成。（2）一致性：课程内容和技能示范应统一方式，对于基本技能训练，边看边实践的视频教学是首选方法，因为它减少了教员之间的差异性和偏离预期课程安排的潜在性干扰。（3）目标为基础：在所有的课程中应包括认知、心理和情感目标。（4）动手实践：为达到技能训练目标，大量的动手实践是必须的。（5）场境：成人学习的原则应适用于所有体外心脏按压（ECC）的重点课程，建立相关的培训方案，可设定真实场境进行训练，例如以医院为平台的学习者，练习心肺复苏术在床上而不是在地板床。（6）以能力为基础：课程的成功结束应根据学习者证明课程目标实现的能力，而不是在一个特定时期期参加一个课程/计划。（7）实践掌握：关键的技能和课程内容应反复实践重复以达到熟悉掌握。（8）评估——评价策略应评估能力和促进学习；学习目标要明确，可衡量，并作为评价依据［7］。

目前国外的证据表明，仅15%－30%的院外心脏骤停患者在紧急医疗服务（EMS）到达前实施过CPR。据统计，第一目击人不愿意执行挽救生命措施的原因为：没经心肺复苏教育培训、担心弄伤患者、害怕实施CPR不当、体力限制、害怕承担责任、担心传染疾病（口对口人工呼吸）或目击人恐慌或压力、心肺复苏A－B－C程序可能是较大障碍等。这些情况表明，如果通过心肺复苏普及教育，可以减少第一目击人的许多顾虑。

心肺复苏普及教育调查也显示，最近接受过CPR技术培训的人比那些最近没有接受过培训的人更愿意尝试进行复苏［8］。CPR的质量具有决定性作用，胸部按压应该有力而快速（足够的频率和幅度）。救援者行胸部按压时应允许每次按压后胸部完全回弹并尽量减少按压中断，也要避免过度通气。如果可能，应尽快取得体外自动除颤仪（AED）并使用，除颤后立刻进行胸部按压。救援者迅速而有效地践行心肺复苏，拯救生命每一天（With prompt and effective provision of CPR，lives are saved every day）！

笔者认为，在中国开展心肺复苏普及教育，可参照2010年心肺复苏（CPR）指南，借鉴先进的教育方法，确保学习者获得并记住技能和知识，使他们在实际心脏骤停中正确地行动。心肺复苏普及教育的目的在于：当任何一个人因为心脏骤停突然倒地，附近的任何人可以启动急紧反应体系并开始胸部按压（不管是否受过培训）。在这种情况下坚持信念，CPR是无害的，无作为是有害的，并且CPR可能挽救生命。

［1］Nichol G，Thomas E，Callaway CW，et al.Resuscitation Outcomes Consortium Investigators.Regional variation in out－of－hospital cardiac arrest incidence and outcome.JAMA.2008；300：1423–1431.

［2］Sasson C，Rogers MA，Dahl J，etal.Predictors of survival from out－of－hospital cardiac arrest：a systematic review and meta－analysis.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009；3：63-81.

［3］www.heart.org/cpr.Hazinski MF，Chameides L，Hemphill P，et al.Highlights of the 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC.7272 Greenville Avenue Dallas，Texas 75231－4596，1－28.

［4］Cummins RO，Ornato JP，hiesWH，et al.Improving Survival From Sudden Cardiac Arrest：The＂Chain of Survival＂Concept.Circulation，1991，83（5）：1832－1847

［5］Iwami T，Nichol G，Hiraide A，et al.Continuous improvements in“chain of survival”increased survival after outof－hospital cardiac arrests：a large－scale population－based study.Circulation，2009，119：728－734.

［6］Lick CJ，Aufderheide TP，Niskanen RA，etal.Take Heart America：a comprehensive，community－wide，systemsbased approach to the treatment of cardiac arrest.Crit Care Med，2011；39：26-33.

［7］Bhanji F，ManciniME，Sinz E，etal.Part 16：Education，Implementation，and Teams 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and E-mergency Cardiovascular Care.Circulation.2010，122（suppl 3）：S920-S933.

［8］ManciniME，Soar J，Bhanji F，et al.Part 12：Education，Implementation，and Teams 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Circulation.2010，122［suppl 2］：S539-S581.