喉返神经分支与变异的临床解剖研究
2011-01-26蒋进展陈浩浩邵大宝
蒋进展 陈浩浩 邵大宝
(金华职业技术学院医学院,金华321000)
引言
临床上,在喉返神经相关手术区进行手术时,因喉返神经分支复杂且存在各种变异,而对其解剖知识的欠缺,导致喉返神经的损伤仍时有发生。为此,本文通过尸体解剖对喉返神经分支与变异进行了观察分析,从而为临床甲状腺及其他喉返神经相关手术提供更详实的解剖资料。
1 材料和方法
随机选用25具(50侧)经福尔马林防腐固定后的成人尸体,沿颈椎冠状切(保留交感干)解剖出迷走神经、喉上神经、喉返神经及其分支,观察喉返神经的解剖变异。
2 结果
2.1 喉返神经的形态
喉返神经宽度为1.85±0.5 mm。其入喉点距甲状腺软骨角尖8.10±2.60 mm,距喉结突出点水平线33.80±4.30 mm。经过甲状腺外侧韧带的后方95.00±2.18%,穿过此韧带5.00±2.18%。喉返神经与甲状腺下动脉交叉93.00±2.55%,不交叉7.00±2.55%。交叉的部位在侧叶下极上方89.00 ±3.13%,在侧叶下极平面2.00±1.40%,侧叶下极下方2.00±1.40%。
2.2 喉返神经的分支
在50侧喉返神经中,11侧(22.0%)有分支呈爪形分叉状,赵俊等[1]称之为喉返神经袢,均见于左喉返神经,在主动脉弓下方,其主干沿气管与食管间的沟上行发出支配两者的喉外细小分支、支配喉的喉细小分支,及下行至心底加入心丛的心细小分支(见图1A)。喉外细小分支在甲状腺手术区一般有2-3支分布于气管和食管;喉细小分支在环甲关节后方至甲状腺侧叶深面进入喉内,个别可明显看见与喉上神经有交通(见图1B),故应该是分布于或参与支配包括环甲肌在内的所有喉肌和喉粘膜;心细小分支在主动脉弓下方一般有1~2支分布于心底加入心丛,且发出分支到左颈总动脉、左锁骨下动脉及甲状腺下动脉(见图1A)。
图1 喉返神经的分支和变异A.喉返神经(RLN)袢交通(CB);B.分支与喉上神经(SLN)交通(CB);C.分支与交感干(ST)交通(CB);D.发出双喉返神经(RLN);E.发出主动脉神经(AN)。Fig.1 Representative recurrent laryngeal nerve branchesand their variants
2.3 喉返神经的变异
在50侧标本中,发生变异的有7侧(14%),其中左边5侧(10%)。右边2侧(4%)。根据不同的交通吻合形式,可分为3种情况:①其分支与交感干之间相交通者4侧(8%,见图1C);②其分支与喉上神经之间相交通者2侧(4%,见图1B),其中右边有1侧出现双喉返神经,即该右迷走神经发出了两条喉返神经,但一条发出后并不钩绕右锁骨下动脉而直接上行为非返神经,并发出分支,分支与分支间存在广泛交通,另一条则正常绕行(见图1D);③从喉返神经发出主动脉神经者1侧(2%)(见图1E),该左迷走神经从动脉韧带外侧绕主动脉弓凹侧时,发出部分纤维形成主动脉神经(减压神经),呈束状水平方向进入主动脉弓血管壁内。
3 讨论
喉返神经分支多,变异大,但相关报道比较单一[2-4],变异的喉返神经一般出现在人体右侧颈部,发出部位较高,不钩绕右锁骨下动脉,迷走神经分出后直接入喉,即所谓非返喉下神经。Avisse等[5]通过15年来临床甲状腺和甲状旁腺近千例手术的观察,有17例病人右侧出现非返喉下神经。由于非返喉下神经在入喉时行程与甲状腺下动脉几乎伴行,在结扎甲状腺下血管时极易误伤,故非返喉下神经是喉返神经变异中更易损伤的类型[6]。本实验中50侧喉返神经的解剖结果显示,非返喉下神经的出现率为2%,且伴有双喉返神经变异,出现在右侧;而还有10%的变异是发生在分支与交感干及喉上神经之间的袢状交通吻合。不难看出,喉返神经不仅可出现位置和走行的变异,更多的是其分支和交通的变异,如果对此缺乏认识,那么在手术过程中很容易造成对喉返神经干或其重要分支的损伤。而且,本组有1侧(2%)从喉返神经发出主动脉神经,这一特殊形态结构是比较罕见的,在相关手术区进行手术是应充分注意这种变异的存在,以免损伤而出现术后血压调节紊乱。
[1] 赵俊,孙善全,但炜.喉返神经袢的形态及其临床意义[J].重庆医科大学学报,2001,26(3):241-242.
[2] A shkan BS,Daniel MD,sivakumar MD.M ircosurgical anatomy of the laryngeal nerves as related to thyroid surgery[J].Laryngoscope,2002,112(2):386-392.
[3] Vallicioni J,Ndiaye M,Poissonnet G,et al.Nonrecurrent inferio r laryngeal nerve:review of 13 cases[J].Ann Otolaryngol chir Cervicofal,2003,120(5):268-270.
[4] 程若川,苏艳军.1988条喉返神经的术中观察[J].昆明医学院学报,2006,27(6):82-84.
[5] Avisse C,Marcus C,Delattre JF,et al.Right non-recurrent inferio r laryngeal never and arteria luso ria:the diagnostic and therapeutic imp lication of anatomical anomaly review of 17 cases [J].Surg Radiol Anat,1998,20(3):227-232.
[6] 李新营,吕新生.非返性喉返神经损伤的预防[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(7):415-418.