乳腺癌改良根治术后主要并发症的循证护理

顾立学,刘 馨

(辽宁医学院附属第一医院乳腺外科,锦州 121001)

乳腺癌改良根治术后主要并发症的循证护理

顾立学,刘 馨△

(辽宁医学院附属第一医院乳腺外科,锦州 121001)

乳腺癌是危害女性健康的常见恶性肿瘤。目前,乳腺癌改良根治术仍是治疗乳腺癌的常用方法。虽然乳腺癌改良根治术取得了良好的疗效,但术后皮下积液、皮瓣坏死、患肢功能障碍和水肿仍是困扰临床医生和患者的主要问题[1]。循证护理是二十世纪九十年代受循证医学思想影响而产生的护理观念。循证护理又称实证护理,其定义为慎重、准确、明智的应用当前所获得的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑患者的价值愿望和实际情况,3者结合,制订出完整的护理方案。其核心思想是运用现有最新最好的科学证据为护理对象提供服务,探讨和实践循证护理发展的新动向[2]。为了提高乳腺癌患者术后的生活质量,降低术后并发症的发生,本科于2008年7月至2009年12月将循证护理运用于乳腺癌改良根治术患者的护理实践中并取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年7月至2009年12月本科收治的128例乳腺癌患者入组,所有患者均行乳腺癌改良根治手术,术后病理切片证实为乳腺癌。患者均为女性,年龄29～73岁,平均49.6岁。采用随机分组法将入组病例分为实验组和对照组各64例,实验组应用循证护理措施进行护理,对照组进行常规护理。两组患者在年龄、文化程度、体质量、肿瘤分期、切口长度等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 循证护理实施依据

1.2.1 寻找护理实践中的问题 根据临床经验并和本科室主管医生进行探讨,确定影响术后康复的主要问题是:(1)术后焦虑、恐惧心理;(2)皮下积液;(3)皮瓣坏死;(4)患侧肢体功能障碍;(5)患侧肢体水肿。

1.2.2 循证支持、挑选最佳证据 通过中国知网、万方数据库、维普中文期刊数据库及M edline等检索系统检索相关文献57篇。查出解决上述问题的各级证据11项,结合临床实践对以上证据的有效性、实用性等作系统评价,挑选出其中最佳的5项证据:(1)术前、术后针对患者不同的文化素质、性格特征及心理状态有针对性地做好心理疏导,同时争取家属的支持与配合,可有效防止术后心理障碍的出现。(2)双管引流加持续负压吸引,并加强引流管、胸带的护理,保持引流通畅,可有效防止皮下积液产生。(3)术后延期进行胸带加压(但要加强负压引流及每日挤压皮瓣),同时给予山莨菪碱湿敷可安全有效地预防皮瓣坏死的发生[3]。(4)由护理人员讲解乳腺癌术后功能锻炼的目的与意义,并与患者及家属进行有效的沟通,使其掌握功能锻炼的时间、方法、有关注意事项[4]。(5)适当抬高患肢、由远端至近端按摩等促进淋巴液和血液回流;同时患肢功能锻炼要适时、合理;若出现上肢水肿使用弹力绷带包扎可有效避免或减轻患肢水肿。

1.3 制订并实施循证护理计划

1.3.1 心理护理[5](1)护理人员主动与患者沟通交谈以取得患者的充分信任,并对患者进行心理状态分析,根据患者文化程度、理解能力深入浅出地讲解乳腺癌的相关知识,强调乳腺癌并不可怕,只要采取适当的手术及综合治疗措施,多能取得良好的效果;(2)介绍一些治疗效果好、心态乐观的病例与普通患者交流,以增强其战胜癌症的信心。术后经常巡视病房,耐心倾听患者倾诉,多对患者进行安慰和鼓励。(3)争取家属的支持与配合,特别是丈夫的支持与理解。动员家属积极参与整个治疗与护理过程,及时了解患者心理及疾病发展动态,协助护理人员有针对性地调整护理措施。

1.3.2 预防皮下积液的护理 (1)双管引流:第1根引流管置于腋窝处,沿背阔肌前缘走行从外侧皮瓣戳孔引出;第2根置于锁骨下,沿胸廓内缘向下行走,于切口下端引出。(2)加强引流管护理:妥善固定引流管,防止滑脱,避免引流管受压、打折、堵塞及扭曲等,并保持负压引流状态。(3)严格掌握拔管指征:24 h引流量小于20 mL、创腔无积液、创面皮肤紧贴胸壁,可拔除引流管。根据病情,3～7 d拔管。如引流液仍较多,可适当延长外侧皮瓣下引流管留置时间。拔管后2～3 d注意检查局部皮瓣是否隆起、触之是否有浮动感等现象,如发现则为出现皮下积液,应及时抽吸、置管及加压处理。(4)胸带加压包扎:创面包扎松紧要适宜,使皮瓣与胸壁创面适度相贴,敷料不易松动,包扎过松起不到消除死腔的作用,过紧则不但影响患者呼吸,还会影响皮瓣血液循环而导致皮瓣坏死。术后观察包扎松紧度及是否移位,如发现,要及时重新包扎。同时严密观察患侧肢体远端血液循环及肿胀情况。若有皮肤发绀、皮肤温度低、脉搏弱提示腋部血管受压,应及时调整胸带松紧度以恢复患侧上肢血液循环。

1.3.3 预防皮瓣坏死护理 (1)术后暂不加压包扎,每日沿肋间隙挤压皮瓣2次,生理盐水20 mL加山莨菪碱20 mg湿敷皮瓣,3～4 d后再用胸带厚纱布垫加压包扎。包扎时,敷料松散均匀地覆盖上,因散开的纱布层具有一定的弹性,不会导致皮瓣过度受压而影响血液循环,再用胸带加压包扎,使皮瓣紧贴胸壁创面。(2)皮下积液使皮瓣不能与胸壁建立血液循环,而致皮瓣坏死。因此,除伤口包扎松紧合适外,还应保持腋下引流管的通畅,经常检查是否处于持续的负压状态。(3)注意观察伤口的情况,如发现皮瓣已呈暗黑色或苍白者,说明皮瓣已坏死,应及时处理。

1.3.4 患侧肢体功能锻炼的护理 (1)由责任护士讲解乳腺癌术后功能锻炼的目的与意义,与患者及家属进行有效的沟通,使其掌握功能锻炼的时间、方法、有关注意事项[6]。(2)指导患者生命体征平稳后取半坐卧位,术后5 d内保持患侧上肢内收状态,前臂与上臂成90°角左右,并保持制动,禁止用患侧上肢支撑身体起床,避免牵拉引起皮瓣与创面分离[7]。(3)术后2～3 d,以坐位练习握拳、腕关节回转、肘关节屈伸,3次/天,每次10～15 min。术后 4～6 d,练习肘关节屈曲、前臂上下、左右、前后摆动及上肢前伸、上下摆动,锻炼时避免上臂外展,3次/天,每次10～15 min。术后7～9 d,可锻炼抬高上肢,将患侧肘关节屈曲抬高,用患侧手逐渐摸同侧耳,进一步摸对侧肩部,然后练习上肢上举过头摸对侧耳,上肢上下、左右摆动。术后10～12 d,练习上肢侧上举,上肢横摆,腕关节回转,患者可以自己剥果皮、洗刷、擦澡。

1.3.5 患侧肢体水肿的护理 (1)手术当日用枕头适当抬高患肢,按功能位摆放,避免患肢长时间受压,若出现上肢水肿者,应使用弹力绷带包扎。(2)术后6 h开始由远端至近端按摩,促进血液循环。(3)轻拍打患侧上肢,刺激近端淋巴管,促进淋巴液回流。(4)禁止在患肢输液,告知患者患侧不能持重、抽血和测血压等,避免患肢肿胀[3]。(5)适时、合理的患侧上肢功能锻炼。

1.4 观察指标 随访两组患者术后2个月心理障碍、皮下积液、皮瓣坏死、患肢功能障碍、患肢水肿的发生情况。

1.5 统计学处理 两组比较采用四格表的χ2检验。

2 结 果

两组患者术后均有不同程度的心理障碍、皮下积液、皮瓣坏死、患肢功能障碍、患肢水肿,大部分患者经精心护理后均明显好转,实验组经循证护理后上述各并发症的发生率均较对照组为少,除患肢水肿外,其余各项指示两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 两组患者护理效果比较(n)

3 讨 论

循证护理作为从循证医学中派生出来的一种新理念,是在20世纪90年代初才作为一个专业词汇进入护理专业的。它将护理研究和护理实践有机地结合起来,从而改变了临床护士过去以经验和直觉为主的习惯和行为[8];因而成为近年来国际临床护理领域迅速兴起的新趋势和研究热点。作者应用循证护理这种新的思维方式,全面分析乳腺癌患者各种临床问题产生的原因,将科研与临床经验、患者的需求相结合,提供并制订出有效的护理措施,及时地解决患者的实际问题,使并发症均在短期内逐渐减少而痊愈,减轻患者的痛苦和经济负担,缩短了住院时间,使手术后的放、化疗能按时进行。大大提高了患者对护理的依从性,促进了患者的康复,提高了生活质量。本研究结果显示,采用循证护理对实验组实施护理干预后,患者术后并发症的发生率明显低于只进行常规护理的对照组(P＜0.05)。其中,只有患肢水肿1项指标两组间差异无统计学意义,考虑可能与发生该并发症的病例数较少有关。为了提高乳腺癌患者术后的生活质量,医护人员应大力在护理中实施循证护理干预,从而更加科学地促进临床护理工作的发展。

[1]曹新伟,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[2]张芳.循证护理在临床应用中的思考[J].医疗装备,2008,21(7):26-27.

[3]朱士臣,田岩,姜宗臣,等.延期胸带压迫加 654-2湿敷预防乳腺癌术后皮瓣坏死[J].肿瘤防治杂志,2002,9(3):301.

[4]梁英,刘华容,蔚如.乳腺癌术后患肢功能锻炼依从性的分析与对策[J].护理实践与研究,2007,4(5):35-36.

[5]王运林.乳腺癌手术患者心理问题的循证护理[J].中医药导报,2009,15(8):59.

[6]黄剑.循证护理在乳腺癌术后功能锻炼中的应用[J].护理实践与研究,2009,6(9):52-54.

[7]张秋英,王淑英,张艳芳,等.乳腺癌根治术后防治皮下积液的护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(11):1700-1701.

[8]姜海宁.护理发展新趋势——循证护理[J].护理研究,2005,19(2B):360-361.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.045

C

1671-8348(2011)06-0618-02

△通讯作者,Tel:15941695215;E-mail:lyy66112@163.com。

2010-05-09

2010-09-22)

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