对中西医诊治耳鸣的浅识

2011-01-23倪道凤

听力学及言语疾病杂志 2011年6期

倪道凤

中华民族繁衍生息数千年，在和疾病的抗争中积累了丰富的经验，这些经验被总结成中医或其他民族医学的形式传承下来，其中包括了对耳鸣的认识和诊治。近来，笔者就耳鸣的发病机制、特点、诊断和治疗等方面复习了国内中西医方面的文献，受益非浅，很受鼓舞，因此整理出来，供从事西医的同道参考，也请中医同道给予指正，以便一起推动我国的耳鸣研究。

1 历史的追溯

早在BC475年～BC221年的战国时代，就有医书中论述了耳鸣，在《黄帝内经》中从耳与脏腑经络的关系论述了耳鸣的病因病机。到公元610 年，在隋代的《诸病源候论·卷二十九》中就有“耳鸣候”，对耳鸣的病因进行了分类,提出耳鸣的机制是“风邪乘虚,随脉入耳,与气相击”。金元时期的《素问玄机原病式·六气为病》 (公元1188 年)进一步论述了耳鸣的原因。明代医学已形成了独特理论体系，楼英编撰的《医学纲目·卷二十九》(公元1565年)将外感所致的耳鸣称为“运气耳鸣”,并认为病机多属风火。1575刊行的《医学入门·卷五》强调对耳鸣需分风热、痰火、挟湿、肾虚、气虚、血虚、阴虚等,采用不同方药治疗。

清代张璐编撰的《张氏医通·卷八》(公元1695 年)征引古代文献及历代医家医论,结合个人经验，将耳鸣分类为高年肾虚、饮酒过度、血虚有火、中气虚弱、肝胆气实、阳气实热、肾虚火动、阴血不足、肾阳亏虚等类型。

这些说明我们的祖先不仅很早就认识了耳鸣，并一直在实践中不断进行着深入研究和总结。

2 关于耳鸣机制的研究

中医关于耳鸣机制的认识：明代张景岳《景岳全书》(公元1624 年) 提出：“耳鸣当辩虚实。凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚；饮酒味浓，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。且耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足，则耳目聪明，若劳伤血气，精脱肾惫，必至聋。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。经曰：人年四十而阴气自半。半，即衰之谓也。” 中医理论诊病强调辨证，将实证耳鸣分为下列三类：风热外袭，肝火上扰，痰火壅结。各型特点见表1。中医虚证耳鸣主要是脾虚和肾虚所致，分为四类：脾气虚弱、心血不足、肾精不足、肾元亏虚。各型特点见表2。

表1 中医实证耳鸣分类及其临床特点

表2 中医虚证耳鸣分类及其特点

2009年梁辉等[1]报告了中医耳鸣的五种分型：虚证的气血不足型和肾精亏损型，实证有风邪外袭型、心肝火旺型、痰火壅结型，详见表3。

表3 梁辉等报告的耳鸣五型的特点

中医辨证还从内外两方面论述耳鸣耳聋，从内而论，该病的发生大致包括虚、郁、瘀三个方面,主要与肾、肝、心、脾有关,常见分型有：肾精亏损、气血亏虚、肝胆郁热、肝火上炎、痰火郁结、气滞血瘀、心血不足、心血瘀阻、心气不足、心火亢盛、心肾不交、心神失聪、血虚生风化燥、脾失健运、清阳不升等。从外而论，多从外感邪气的角度考虑,主要与肺相关,常见分型有：风寒袭肺、风热侵袭、瘟邪伤络等。

西医方面关于耳鸣机制的研究已有文献综述，石勇兵[2]较详细的介绍了相关的非听觉问题，国内其他学者的研究主要如下：

听觉传导通路传入信号的改变引起听觉中枢可塑性变化：苏文玲等[3]观察到耳鸣大鼠听皮层中神经元功能可塑性基因生长相关蛋白-43(GAP- 43)和细胞骨架活性调节蛋白(ARC)阳性神经元的表达增加,推测它们可能在耳鸣的发生发展中起重要作用。

神经递质活动在听力受损之后发生改变：赵德安等[4]、刘俊秀等[5，6]分别观察了耳鸣大鼠耳蜗核5一羟色胺受体1B和5一羟色胺受体2c、7一氨基丁酸、谷氨酸受体1和谷氨酸受体2表达情况，探讨其在耳鸣产生中的作用。

耳鸣与听皮层、边缘系统等大脑区域的关系：王洪田等[7]用PET观察到与耳鸣相关的右颞叶、右额叶及左颞叶和左侧海马等的变化。他们[8]还用透射电镜观察水杨酸钠引起耳鸣大鼠听皮层突触形态的变化。赵久晗等[9]记录耳鸣大鼠模型听觉皮层神经元电活动，进一步探讨水杨酸钠诱导耳鸣大鼠的皮层电生理改变模式。

中医证型与听力学结果对应研究：陈小宁等[10]探讨主观性耳鸣虚实证两类5种证型与听力学检测结果的关系，试图寻求耳鸣辨证的客观依据，提高中医耳鸣辨证的准确性。他们选择151例(184耳)主观性耳鸣患者，询问并填写耳鸣观察表，行纯音测听及耳鸣匹配、ABR等听力学测试，对资料进行统计学分析，研究耳鸣虚实辨证及其具体证型与“是否拒绝噪音(应为噪声)”、耳鸣频率、耳鸣响度的关系，结果显示“是否拒绝噪音”和耳鸣频率与虚实辨证有关，而耳鸣响度与虚实辨证无关。结论为 “是否拒绝噪音”和耳鸣频率可作为主观性耳鸣虚实辨证的指标, 耳鸣响度对耳鸣虚实辨证的意义不大．但可作为区分痰火壅结型与心肝火旺型、气血不足型、肾精亏损型之间的参考。虽然病例不多，结论有待验证，但是很好的探索。

3 关于耳鸣特征的研究

3.1发病年龄明代张景岳《景岳全书》(公元1624 年) 指出“人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。经曰：人年四十而阴气自半。半，即衰之谓也。”这和近年西方学者提出的老化有关的听力损失从41岁[5]开始是一致的。俞晴等[11]报告186例耳鸣患者中，51～60岁最多见，其次为31～40岁以及21～30岁。王越等[12]报告耳鸣208例，51～60岁最多见, 41～50岁次之。邵茵等[13]总结1 240例耳鸣患者，平均发病年龄53．2 4±0．9岁。

3.2耳鸣特征中医关于耳鸣特征的描述非常仔细，前面已经提到，此不累述。

王越等[12]报告不同职业者发病构成比无统计学差异(P> 0.05)。体力劳动者115例(55.1%) ,脑力劳动者91例(43.1%) ,无业者2例(0.2%)。大专及大专以上文化51例(24.1%) ,高中102例(49.1%) ,高中以下55例(26.1%)。左耳83 例(39.9%) ,右耳64 例(30.8%) ,双耳60例(28.8%) ,中央耳鸣1例(0.5%) ,单耳发病构成比 70.7% 明显高于双耳,左耳与右耳无明显差异。俞晴等[11]发现耳鸣侧别与听力损失更重耳显著相关，耳鸣响度的自我评分与响度匹配值之间无关联，大多数患者的耳鸣病程在一年之内。

刘志等[14]总结197例老年人耳鸣响度与耳鸣的严重程度无关；92．4%的患者伴有听力下降，80．2%患者的耳鸣对其心理及日常生活已产生较明显的影响。

耳鸣的成分及性质：王越等[12]报告208例中单调164例(78.8%),复调19例(9.1%),可变25例(12.1%)；持续149例(71.6%),间断51例(24. 5%),波动8例(3.8%)。

耳鸣音调特征：王越等[12]分析这些病例的主观感觉耳鸣音调中低调、中调为：轰鸣声30例,嗡嗡声100例,吹风样声5例,电流声8例,流水声1例,共144例(69.2%)；高调为：吱吱声5 例,蝉鸣声54例,笛声3例, 蚊声2例,共64 例(30.8%)。匹配音调：低频(125 ～750 Hz)123例(59.1%)，中频(1 000～3 000 Hz)47例(22.6%)，高频(4 000～8 000 Hz)38例(18.3%)。女性音调匹配值为1.55±2. 20 kHz,男性为1.43±2.09 kHz。她们还研究了匹配频率与听力下降最高频率的关系，一致者21例,占听力异常耳的13.2% (21 /159) ; 不一致者138 例, 占86.8% (138 /159)。李楚凌等[15]报告186例中，主频为纯音占62. 90 %(117 耳) ,窄带噪声占17. 20 %(32 耳) ,言语噪声占5. 38 %(10 耳) ,白噪声与啭音均占3. 23 %(各6 耳) ,脉冲啭音占1. 07 %(2 耳) ,脉冲纯音占0. 54 %(1耳) ,无明确主频占6. 45 %(12 耳) 。邵茵等[13]报告耳鸣主调以8 000 Hz最多见，占22．9%。由于各研究者观察指标设置不同，结果不尽一致。

耳鸣响度特征：王越等[12]分析了这些患者的主观响度： 1级3例, 2级56例, 3级101例, 4级29例, 5级17例, 6级2例。女性主观响度级为3.1 ±0.2,男性主观响度级为3.1 ±0.2。男女主观响度分级都集中在3级。匹配响度：听阈上1～5 dB SL的135例(64.9%), 6～10 dB SL52例, 11～15 dB SL13例, 16 ～20 dB SL 4例, 21 ～30 dB SL 3例, 31 dB SL以上1例。匹配结果主要集中于1～5 dB SL,女性患者的匹配强度为6.2 ±4.2 dB SL,男性为7.1 ±6.1 dB SL,两者差异无统计学意义。李楚凌等[15]报告耳鸣响度≤5 dB SL 占54. 30 %(101 耳) ,6～10 dB SL占14.5 %(27 耳),11～15 dB SL占10.2 %(19 耳),16～20 dB SL占5. 9 %(11 耳),21 dB SL以上占8.6%(16 耳),而未匹配到响度者占6.5 %(12 耳)。

耳鸣者全身状况：王越等[12]统计，无全身性疾病者115例(55.3%)，有全身疾病者93例(44.7%)，包括颈椎病31例，高血压44例，心脏病28 例，糖尿病15 例，脑血管病8例，高脂血症8例，肺心病2例，支气管哮喘3 例，胃溃疡病2例，肾病3例，自身免疫病3例，恶性肿瘤1 例，肺结核1例。这些资料说明耳鸣患者常伴有全身的疾病，要给予重视。

耳鸣患者的非听觉问题：邵茵等[13]报告耳鸣患者中存在不良心理反应者占89．6%，表现为心情烦躁者83．8%，影响睡眠者63．7%，注意力难以集中者30．3%，其他还有焦虑、抑郁、注意力差、记忆力减退、情绪容易波动等等。的确，非听觉问题在慢性耳鸣患者中普遍存在，直接影响了他们对耳鸣的感受。

4 关于诊断的研究

耳鸣可以单独存在，也可能是许多全身疾病及局部疾病的一种症状,诱发及影响的因素也很多,并与患者的心理状态有密切关系，因此，其诊断难度大。耳鸣的诊断应包括：①病因诊断;②病变部位诊断;③严重程度的诊断。

王洪田等[16]编写了耳鸣的诊断和治疗指南(建议案)，包括诊断原则、治疗原则、疗效分级等。刘蓬等[17]报告了耳鸣程度的评估方法。

张迪等[18]用磁共振内耳水成像对耳鸣进行观察和研究，发现38例主观性耳鸣患者的内耳没有发生形态学上的变化。毛春丽等[19]利用血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD—fMRI)技术观察了7例长期耳鸣患者纯音刺激时大脑皮质区激活情况，与15例健康人对照，结果15例健康志愿者纯音刺激时颞叶区均出现激活，颞上回激活率最高，刺激单耳时对侧听觉皮质激活体积和信号强度明显大于同侧，表现为对侧半球传导优势；耳鸣组纯音刺激时大脑皮质激活解剖部位、激活体积和信号强度无明显规律，提示可能存在听觉皮质的异常神经活动。还有一些学者报告了电生理研究，如耳声发射，高刺激率ABR等的测试结果。

5 关于耳鸣的治疗研究

5.1西医关于耳鸣的治疗 ①对因治疗，治疗引起耳鸣的全身性疾病，停用引起耳鸣的药物。②药物治疗包括以扩血管、改善微循环、降低血黏度、营养神经药物、局部麻醉药、抗抑郁药和抗焦虑药、抗惊厥药物等。③对一些需要外科治疗的病例根据需要手术治疗：如鼓室神经丛切断术、中耳手术(包括镫骨手术、鼓室成形术)、内淋巴囊减压术、迷路切除术以及耳蜗神经切断术、桥小脑角显微血管减压术、人工耳蜗植入、听神经瘤切除术、丘脑内侧核团显微切除技术、下颌关节及咀嚼器官的手术等。④还有报告声治疗、生物反馈疗法、习服疗法、神经导航经颅磁刺激疗法(TMS) 、掩蔽治疗、松弛训练、注意力的转移、心理咨询和调适以及几种方法的联合治疗。

5.2中医关于耳鸣的治疗中医认为耳鸣耳聋的发病源于机体的失调,中医治疗即从调其平衡入手,根据其辨证分型确定治疗方法。有从脏腑而治、气血而治，以及脏腑、气血合调。耳为肾窍,虚证耳鸣耳聋多从肾治,予以补肾填精,滋阴潜阳之法；实者多责之于肝胆,故对于实证耳鸣耳聋常有从肝治,予以清肝泻热,开郁通窍之法。有用活血化瘀、行气通窍,或单用,或与他法合用。梁辉等[1]针对耳鸣的五种分型，提出治疗意见，将其归纳于表4。

表4 梁辉等对耳鸣五型的主要治疗建议

关于内服中药治疗，马俊杰等[20]综述了下列医师用中医药治疗耳鸣的效果：芮其根报道以耳聋左慈丸为基本方配合证加减治疗肾虚性耳鸣耳聋总有效率为97.16%；熊霖等运用疏肝通窍法治疗肝气郁结、风痰上扰型耳鸣45 例，总有效率为97.18%；陈小宁用养血熄风汤加减治疗老年性耳鸣耳聋60例，总有效率为91.17%；胡乃宏用活血化瘀法治疗耳鸣30例(48耳) ,总有效率为79.12%；张运锋运用龙胆泻肝汤为基本方配合辨证加减治疗耳鸣43例,有效率为95.13%；彭顺林等应用葛芪通窍汤治疗耳鸣46耳,78.13%有效；张燕采用通窍聪明汤为主综合治疗, 配合复方丹参注射液治疗耳鸣46例(54耳) ,总有效率为87.10%。

中药外用：主要选用有通窍作用的药物行穴位敷贴及穴位注射。

其他：针灸(体针、电针、耳针)、穴位电磁场疗法、配合磁珠耳压的方法等，还有按摩导引法，或上述方法的联合。

5.3耳鸣的心理治疗耳鸣的心理治疗非常重要，有学者指出耳鸣是主观感觉,严重程度并非完全取决于耳鸣本身，许多患者因为对本病的认识有限、对耳鸣过分专注，以至于产生不良心理反应，所以患者对待耳鸣的心理状态是影响其严重程度的关键，因此，耳鸣的心理治疗是耳鸣治疗的重要组成部分。医生要给患者以信心，注意医生的言行对患者的影响。

5.4中西医结合治疗耳鸣陈婕等[21]将396例耳鸣患者分成5个组，A组58例，单纯西药治疗；B组187例，单纯中药治疗；C组56例，中西药结合治疗；D组45例，中西药结合加声治疗；E组50例，中药加声治疗。西药治疗包括营养神经、扩张血管、溶栓等药物口服或静脉滴注，对于睡眠状况较差者给予镇静安神的药物口服治疗。针对不同的证型给予不同的方药辨证施治：风热侵袭型以银翘散加减，肝火上扰型以龙胆泻肝汤加减，气滞血瘀型以通窍活血汤加减，气血亏虚型以归脾汤加减，肾精亏虚型以独活寄生汤加减，瘀火郁结型以鳖甲煎丸加减。视患者情绪及睡眠状况给予甘麦大枣汤甘润平补，养心调肝。结果显示在治疗第1周后以A组和D组的有效率最高，分别为51.72%和62.22%。治疗后3周，B组和C组有效率达53.78%和69.64%，疗效明显提高，A组和D组的疗效提高不明显。治疗5周后，D组和E组的治疗有效率明显高于其他组，分别为86.67%和80%，A组有效率甚至还下降。他们的结论是中西药结合足剂量、足疗程、规范化治疗，可以获得良好的疗效；联合声治疗可以进一步提高耳鸣的疗效。

6 关于耳鸣诊治的思考

尽管对耳鸣的研究日益受到重视，近年陆续举办了许多学术活动，包括各种研讨会和学习班，但必须承认我们对耳鸣的认识是不足的，如还没有详细的流行病学资料，就复习的文献看多数文献病例数不多，对耳鸣的机制认识有限，治疗方法不少，有确切疗效的不多。因此，在耳鸣诊治的临床思维方面必须开阔思路，在耳鸣机制研究中要了解听觉信息处理的从下到上、从上到下的原则，高级的语言、认知、注意和执行功能等更高级的功能将影响听和处理听觉输入的能力。其它感觉形式也影响听觉感受，在大脑非听觉部位发现了听觉-反应区域,多感觉整合：听觉-视觉、听觉-躯体感觉等。在制定治疗方案时需注意治标与治本的关系、全身和局部的关系，针对每个患者，区别对待,个体化治疗。特别要注意心理治疗，给患者以信心，切忌对患者说“没有办法”、“治不好”这一类的话，不要用停止的观点、无所作为的观点影响患者。耳鸣的心理治疗非常重要，心要宁静，不要因为耳鸣烦躁，影响情绪、生活和工作，诸事宁静方能致远。

中医是我们特有的财富，我们要重视中医，理解中医,希望中西医师切实联合,中西医方法有机结合，能在耳鸣治疗中有所突破。

(致谢：感谢中华耳鼻咽喉头颈外科杂志提供了万方医学网免费上网，因此能查阅更多的文献。)

7 参考文献

1 梁辉，李明.耳鸣耳聋的辨证分型论治[J].现代中医药，2009,29:37.

2 石勇兵.耳鸣患者的非听觉问题[J].中华耳科学杂志，2007，5：225.

3 苏文玲，赵德安，高兴强,等.耳鸣模型大鼠听皮层生长相关蛋白- 43 和细胞骨架活性调节蛋白的表达[J].听力学及言语疾病杂志，2010,18：320.

4 赵德安，高兴强，刘存山,等. 耳鸣大鼠耳蜗核5一HTRlB/2C、GABA、GluRl/2表达的研究[J].听力学及言语疾病杂志，2007，15：390.

5 刘俊秀，李学佩，刘砚星,等.水杨酸钠对大鼠下丘和听皮层内5一羟色胺的影响[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,14：203.

6 刘俊秀,马芙蓉,李学佩,等.水杨酸钠对大鼠下丘内谷氨酸和7一氨基丁酸的影响[J].中华耳科学杂志，2009，7：212.

7 王洪田，田嘉禾，尹大一,等，应用PET研究耳鸣初步报告[J].中国医学影像学杂志，2000,8:354.

8 王洪田,孙建和,于宁,等.水杨酸钠引起耳鸣大鼠听皮层突触形态改变的透射电镜观察[J].中华耳科学杂志，2009，7：208.

9 赵久晗，徐佳亮，商秀丽,等.水杨酸钠诱导耳鸣大鼠动物模型听觉皮层神经元电生理的研究[J].解剖科学进展，2010,16:121.