双带绊纽扣钢板治疗下胫腓联合损伤的临床研究

贾 斌

下胫腓联合是维持踝关节稳定性的重要结构，一旦损伤会严重影响踝关节的稳定性和功能。对下胫腓联合损伤的治疗需要良好的复位及固定，治疗方法尚不统一。2008年2月～2010年1月，我们采用双带绊纽扣钢板治疗伴下胫腓联合损伤的踝关节骨折脱位14例，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组14例，男性11例，女性3例;年龄21～48岁，平均30．9岁。致伤原因:扭伤10例，道路交通伤3例，坠落伤1例。左侧6例，右侧8例。骨折按Weber-AO分型:B型3例，C型11例;按Lauge-Hansen分型:旋前-外旋型10例，旋前-外展型4例。所有病例均合并外踝骨折并给予钢板内固定，伴三角韧带损伤4例，伴内踝骨折5例，三踝骨折2例。手术时间为伤后1～11天，平均2．5天。

2 手术方法

患者取仰卧位，行硬脊膜外腔阻滞或连续硬膜外麻醉。术中使用气囊止血带，选用施乐辉公司的Endobutton绊纽扣钢板。常规以踝关节外侧及前内侧入路显露及固定外踝、内踝及经皮空心螺钉固定后踝后，进行下胫腓联合的复位及固定。外踝钢板固定位置较为靠远端的，需要预留安装纽扣钢板的孔。以点式复位钳经皮夹持复位下胫腓联合，并经C型臂X线机透视检查复位满意，并在维持固定下，开始纽扣钢板安装。于踝关节面上2～4cm由腓骨侧向胫骨侧平行于关节面钻孔、测深，调整绊环使之达到所需要的长度，将引导针自腓骨侧向胫骨侧经钻孔引出，进而将针尾的Button钢板引导至胫骨内侧的孔外的皮下并令其横行放置，卡于钻孔外，然后在腓骨侧反向牵引装置尾部的Button钢板，使双钢板之间的绊环收紧，安装腓骨侧的Button钢板，使之卡于腓骨侧钻孔外，手工张力打结固定腓骨侧绊环及钢板。纽扣钢板安置完成后，再次进行Cotton试验，确认胫腓联合恢复稳定后，关闭创口。术后无需外固定，给予连续被动运动(CPM)功能锻炼。典型病例见图1。

图1 男性，25岁，扭伤致右踝关节骨折

结 果

14例均获随访，随访时间13～35(16．1±2．3)个月。术后X线片均见踝穴正常。三角韧带损伤4例，给予韧带修补;内踝骨折5例，给予2枚螺钉固定;三踝骨折2例，后踝给予经皮螺钉内固定。根据改良Baird-Jackson评价标准［1］评定疗效，包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线测量距骨移位、踝穴关节间隙的变化，96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，0～80分为差。本组优10例，良4例，未发现有下胫腓联合固定失效现象。

讨 论

1 下胫腓联合损伤的治疗方法

研究表明［2－3］:胫腓联合的损伤可以导致胫腓联合的增宽、距骨外旋或距骨侧方移位，导致踝穴不稳、踝关节接触面锐减，从而诱发创伤性关节炎。因此，为有效避免一系列后遗症的发生，必须通过胫腓联合的解剖复位及有效固定，使其得以良好的重建，保证损伤韧带得到更好的修复，防止踝穴增宽及踝关节不稳。关于手术治疗下胫腓联合损伤的手术适应证一直存在争论，较为公认的观点是当发生以下情况时需要固定下胫腓联合［4－5］:(1)外踝固定后作分离试验，腓骨外移＞4mm;(2)伴有内侧副韧带全层断裂;(3)腓骨高位骨折如Maisonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定;(4)下胫腓损伤达踝关节面4．5mm以上，合并内侧结构损伤而无法修复;(5)同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位;(6)修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓联合稳定。下胫腓联合固定的方法较多，如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。尽管螺钉固定已被认为是下胫腓联合治疗的常用手段［6］，但此方法也存在着可能产生的螺钉断裂、松动，需要增加一次手术取出等缺陷。另外，螺钉固定属于坚强固定，妨碍了胫腓联合的正常微动，影响了踝穴对距骨运动的顺应性调节，所以导致了螺钉固定的种种问题。鉴于以上原因，有作者建议对下胫腓联合采用弹性固定，而不宜用坚强固定［7］。

2 双纽扣钢板的优势

目前常用的胫腓联合弹性内固定方法包括:下胫腓钩及以Endobutton、Suture-Button为代表的带绊纽扣钢板。下胫腓钩的放置常常受到腓骨骨折固定物的影响，使其适用范围受到限制。而纽扣钢板所附带的聚酯纤维环线为800N，具有很强的韧性及抗疲劳性，更类似于胫腓联合的韧带，用它固定胫腓联合，可以更好地保留胫腓联合的生理性微动，这是螺钉等金属固定物不能比拟的。Thornes等［8］报道，聚乙烯缝线的内扣固定方法固定下胫腓联合，其固定作用稳定持久并与螺钉的固定作用相当，符合下胫腓弹性固定的原则和下胫腓联合的生理特点。

总之，双带绊纽扣钢板治疗下胫腓联合损伤具有符合解剖生理要求、避免手术取出、避免内固定物断裂等优点。但是由于本组病例样本量较少，缺乏长期随访资料，因而其并发症及长期疗效有待于进一步观察。

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［8］ Thornes B，Walsh A，Hislop M，et al．Suture-endobuttonfixation of ankle tibio-fibular diastasis:a cadaver study［J］．Food Ankle Int，2003，24(2):142 －146．