急性ST段抬高型心肌梗死不同治疗方法的转归

陈学梅

(嘉善县第一医院,浙江 嘉善 314100)

急性心肌梗死主要是由冠状动脉内粥样斑块破裂引发血栓形成所致。早期施行再灌注治疗是最重要的治疗方法,目前静脉溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为急性心肌梗死的常规治疗方法。针对基层医院未能开展急诊PCI,本研究旨在探讨急性心肌梗死经静脉溶栓后行选择性PCI及保守治疗对患者远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2006年1月～2008年12月首次发作的急性心肌梗死且进行溶栓治疗的患者 60例 ,男38例,女22例,年龄 35～75岁 ,平均(61±9)岁。入选标准如下:(1)持续性胸痛≥30分钟;(2)心电图显示相邻两个导联ST段抬高,肢体导联≥0.1mV,胸前导联≥0.2mV;(3)发病12小时以内。排除标准:继发性心脏破裂、心肌穿孔;腱索断裂和有严重瓣膜病;溶栓禁忌证;造影剂过敏者;并发心源性休克;肝肾功能不全;不同意溶栓者。根据患者静脉溶栓后是否行PCI分为PCI组34例和未行PCI组26例。两组间年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症的差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。

1.2 方法 两组均先常规给予血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻断剂、他汀类药物,在此治疗基础上,溶栓前口服阿司匹林300mg,3天后100mg/d长期服用;氯吡格雷首剂300mg/d,后75mg/d长期服用。如无低血压,静脉滴注硝酸甘油,自 5μ g/min 开 始 ,每 5 分 钟 递 增 5μ g 至 30 ～50μ g/min,静脉注射硝酸甘油3天。入院后即用国产尿激酶150万单位加入生理盐水100ml静脉滴注,30分钟滴完。溶栓后6小时使用低分子肝素5000U皮下注射,12小时1次,连用8天。行PCI者病情稳定后[平均(9.6±2.4)天]转上级医院行PCI;未行PCI者继续予常规抗凝、扩血管、调脂等药物保守治疗。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 观察6个月时左室舒张末期前后径(EDD)和左心室射血分数(LVEF)、主要心血管事件(心绞痛、心力衰竭、再梗死、病死)发生率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 9.0软件包进行统计分析,计量资料以(±s)表示,采用 t检验,计数资料比较采用 χ2检验。

2 结 果

两组治疗前EDD与LVEF无显著性差异,治疗后两组EDD和LVEF有显著性差异(分别为 P＜0.05和P＜0.01),详见表2;两组心血管事件发生率有显著性差异(P＜0.05),详见表3。

表2 两组治疗前后EDD和LVEF的比较(±s)

表2 两组治疗前后EDD和LVEF的比较(±s)

与未行PCI组比较*P＜0.05,**P＜0.01

入院时6个月时组 别 n EDD LVEF EDD LVEF行PCI组 34 50.12±7.25 49.1±5.8 49.47±6.83*48.2±5.3**未行PCI组 26 50.53±6.96 49.4±5.6 53.30±6.68 43.8±6.2

表3 两组主要心血管事件比较(%)

3 讨 论

急性心肌梗死最重要和主要的病理基础是梗死相关动脉(IRA)的易损斑块破裂、血栓形成造成血管腔完全闭塞[1-2]。因此,开通IRA闭塞血管段是急性心肌梗死的根本治疗方法。目前开通IRA的常规治疗方法有:静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入术(PCI)。基层医院因条件限制不能直接行PCI,转上级医院又会延误治疗。静脉溶栓简便易行,费用低,只要没有禁忌证,都能被患者接受。故对基层医院的急性心肌梗死患者,首选开通IRA的方法是静脉溶栓,溶栓后是否要选择性PCI一直有争议。左室射血分数是指心室搏出量与舒张末期容积之比,是评价心脏收缩功能的重要指标之一,心肌收缩力减弱时射血分数下降。本文34例在静脉溶栓治疗病情稳定后转上级医院行PCI治疗,与未行PCI组比较,在左室舒张末期前后径及左心室射血分数有显著性差异(P＜0.05和P＜0.01)。这主要与PCI可使IRA明显复通,最大限度地缩小梗塞面积,减少心肌损害,有利于维持心脏收缩功能有关,所以溶栓后再行PCI在维持射血方面更优于单纯溶栓治疗。在主要心血管事件发生率方面,未行PCI组主要心血管事件发生率高于行PCI治疗组,两组有显著性差异(P＜0.05)。日本Horie等[3]也报道,PCI治疗组在6个月时左室扩张较轻,主要心血管事件如再发心梗、充血性心力衰竭的联合终点事件显著下降。有研究报道,急性心肌梗死1周后行PCI开通IRA能改善其预后,可进一步挽救心肌,预防梗死区扩张和延展、左心室重塑和恶性室性心律失常[4]。故本组选择在静脉溶栓后平均(9.6±2.4)天内行PCI治疗。

故早期行药物静脉溶栓治疗,待病情稳定后转上级医院行PCI治疗是基层医院治疗急性心肌梗死的最佳方法。

[1] Thieme T,Werneeke K D,Meyer R,et al.Angioscopic evaluation of atherroselerotic plaque:Valudation by histomorphologic analyses in association with stable and unstable coronary syndromes.J AmColl Cardiol,1996,28:1

[2] Varnava A M,Mills P G,Davies M J.Relationship between coronary artery remodeling and plaque vulnerability.Circulation,2002,105:939

[3] Horie H,Takahashi M,Minai K,et al.Long-term beneficial effect of late reperfusion for acute anterior myocardial infarction with percutaneous transluminal coronary angioplasty.Circulation,1998,98:2377

[4] 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南.中华心血管病杂志,2002,30(12):707