行产时胎儿手术的母体预后分析

乔宠，张志涛，刘彩霞，李秋玲，周阳子，陈卫民，王维林，黄英，毛健，富建华

（中国医科大学 附属盛京医院1.妇产科；2.麻醉科；3.小儿外科；4.新生儿外科；5.新生儿内科，沈阳110004）

目前全国每年有30万～40万例新生儿患有可见的出生缺陷［1］。如何降低先天缺陷儿的出生率、改善先天缺陷儿的预后，成为当前医疗事业所面临的巨大挑战。产时胎儿手术（intrapartum fetal operation，IFO）是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后立即进行的出生缺陷的手术治疗，包括胎盘支持的产时胎儿手术（operation on placental support，OOPS）、宫外产时处理（exuterointrapartumtreatment，EXIT）［2］及断脐后产房外科手术（in house surgery）等。本文回顾性分析了2008年8月至2009年10月间我院妇产科进行的10例产时胎儿手术的母体预后情况，旨在探讨产时胎儿手术的可行性、安全性、预防产后出血以及保证母体良好预后的最佳措施。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008年8月至2009年10月中国医科大学附属盛京医院妇产科行产时胎儿手术的10例患者（IFO组）。他们均为孕中期在我院产前诊断中心就诊的胎儿异常患者，发现胎儿异常后即于孕中期行羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺取样术进行胎儿染色体核型分析，均为正常染色体核型。此外在24～26周进行胎儿先天性心脏病的彩色超声筛查，均提示胎儿心脏结构和功能正常。在孕期进行系列三维彩超和系列胎儿磁共振检查，对胎儿所患疾病的严重程度及预后进行反复的综合评估及定期复查监测疾病的发展情况，经过辽宁省产前诊断中心专家组多次会诊确定胎儿所患疾病为可行外科手术治疗的先天性疾病。根据WHO建议的有关产前诊断及胎儿手术的伦理准则，在术前向患者及家属告知胎儿病情，产时胎儿手术的母儿风险、并发症及预后，知情同意后进行 IFO。患者年龄（27.9±3.4）岁、孕（37.2±1.6）周，其中5例EXIT，3例OOPS，2例产房外科手术。并选择同期孕周相似的因拒绝阴式分娩而行择期剖宫产术健康孕妇10名作为对照组，年龄（29.0±4.5）岁、孕（37.5±1.5）周。两组孕周和年龄均匹配。

1.2 手术方法

产时胎儿手术通常在具有两个手术台的手术间进行，其中1个手术台为母亲进行剖宫产使用，另1个则为新生儿进行手术或者复苏使用。参加产时手术的手术小组包括：产科医师3名，麻醉医师2名，超声医师1名，新生儿外科医生2名，新生儿内科医生1名，新生儿内科护士1名，手术室器械护士2名，手术室巡视护士1名。术前行超声定位，然后进行麻醉，10例患者均于脊麻与硬膜外联合麻醉或吸入性全身麻醉下实施子宫下段剖宫产术及产时胎儿手术。施行EXIT手术者在子宫切开娩出胎儿头部时即行喉镜下直接窥喉并气管插管，然后断脐将患儿移至另一手术台进行儿外科手术。对于施行OOPS者则在娩出胎儿手术部位后即行胎儿生命体征监护及胎儿外科手术，待胎儿外科手术结束后断脐，移至另一手术台进行复苏和监护。对于施行产房外科手术者则与正常剖宫产一样，娩出胎儿即拭嘴断脐移至另一手术台进行新生儿外科手术。所有的新生儿术后均转至新生儿内科病房进行继续监护和治疗。IFO组术中均采取子宫肌壁注射缩宫素20 U、缩宫素20 U+生理盐水500 ml持续静滴、糖酸钙10 ml+10%GS100ml静滴，术中钳夹宫壁出血点，术后立即卡孕栓1.0 mg肛塞。必要时使用欣母沛。术后每隔0.5 h按摩子宫1次并观察出血量，根据子宫收缩和阴道流血情况决定卡孕栓和欣母沛的继续应用。对照组均于硬膜外联合麻醉下行择期剖宫产术，术中仅采用缩宫素20 U子宫肌壁注射。两组患者术后均采用二代头孢菌素进行预防性抗感染24～48 h。

1.3 观察指标

术中出血量以红细胞压积法计算，即失血量=（羊水量+出血量）×HCT×100%/产前HCT；术后24 h内出血量以称重法计算，即失血量=（术后接血敷料湿重-接血前敷料干重）/1.05；检验术前和术后24 h的血红蛋白水平；观察母体子宫复旧情况；术后42 d常规门诊复查子宫复旧及血红蛋白水平。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者术后子宫复旧良好，手术切口愈合良，所有病例均未输血治疗，术后3～5 d出院，均无早期及晚期产后出血的发生，无产褥感染发生。产后42 d复查宫缩良，子宫恢复孕前大小。

IFO 组母体术中出血量为（262.8±166.4）ml、术后24 h为（103.9±19.7）ml及术中+术后24 h总出血量为（366.7±184.6）ml。对照组母体术中出血量、术后24 h及术中+术后24 h总出血量分别为（218.0±26.6）ml、（97.0±18.9）ml、（315.0±40.4）ml。两组相比均无明显统计学差异（P>0.05）。

IFO组剖宫产术时间为（66.40±53.40）min与对照组剖宫产术时间（34.50±4.97）min相比未见统计学差异（P=0.092）。线性相关和回归分析结果显示，术中出血量及术后24 h内产后出血量及术中+术后24 h出血量均与患者的年龄和孕周无相关（P>0.05）。术中出血量与剖宫产术时间呈正相关（r=0.458，P=0.021），其线性回归方程为：Y （ml）=172.68+1.342X。

无论IFO组还是对照组其术前术后血红蛋白浓度均明显下降（P<0.05），IFO组患者术后4例出现轻度贫血，最低达76 g/L，对照组中仅有1例术后出现中度贫血，达86 g/L。但两组之间术前和术后及产后42 d复查的血红蛋白浓度均无显著差异（P>0.05）。详见表1。

3 讨论

出生缺陷和残疾已经成为发展中国家越来越重要的公共卫生和社会问题。对某些出生缺陷的患儿进行早期干预和治疗势在必行。IFO和胎儿宫内手术及新生儿手术进行区分，相对于开放式胎儿手术而言，它可以避免羊水渗漏、宫内感染、早产、子宫破裂、胎盘早剥等并发症；与传统的新生儿手术相比，它能尽早去除疾病的诱因和（或）病因，减少感染的机会；胃肠道气体少，有利于进行关闭腹壁缺损的手术；切口瘢痕反应小，美观；此外还可以减少或消除家长精神痛苦［4］。

第1例EXIT手术实施于1993年美国宾州医院，目前美国、英国、意大利和我国台湾地区等均成功地开展了产时胎儿手术。本研究中涉及的10例产时胎儿手术均为在我国国内首例成功施行的［6］。此类手术的关键是多学科协作，术前充分讨论，拟定周详的治疗方案。中国医科大学附属盛京医院拥有辽宁省产前诊断中心，其医学影像、超声、遗传实验室及临床遗传咨询专家齐备，具有很高的产前诊断能力，此外本院的产科、新生儿内科、新生儿外科及麻醉科实力雄厚，而且合作默契，目前进行胎儿外科手术的专家固定，形成产时胎儿手术团队，这是成功开展10例产时胎儿手术的前提。目前我国随着产前诊断技术的提高，越来越多的出生缺陷在产前即可进行诊断，因此产时胎儿手术不但是可行的，而且还以其特有的优势将会在我国开展的越来越多。

本研究发现IFO组母体术中出血量、术后24 h及术中+术后24 h总出血量与对照组相比均无统计学差异（P>0.05）。两组之间术前和术后及产后42 d复查的血红蛋白浓度均无显著差异（P>0.05）。未发现有早期和晚期产后出血的发生，表明我们采取的措施对于预防母体术中和产后出血非常有效，可以使IFO的母体出血量和正常剖宫产出血量相似，可以预防早期和晚期产后出血的发生。

本研究显示，IFO剖宫产术时间与正常宫产术时间相比未见统计学差异。术中出血量及术后24 h内产后出血量及术中+术后24 h出血量均与患者的年龄和孕周不相关（P>0.05）。术中出血量与剖宫产术时间呈正相关（r=0.458，P<0.05），说明积极提高胎儿手术技术，尽量缩短产时胎儿手术时间也是预防母体产后出血的一项重要措施。

通过随访发现，IFO组患者的子宫复旧情况正常，无产褥感染发生。提示如果积极预防术中出血及产后出血，积极预防感染，此类手术的产后出血量并不多于普通剖宫产术，产褥感染也并无增加，IFO手术对术后患者的恢复无明显影响，母体预后良好。Farrel等也报道了行EXIT的妇女的生育能力未受到任何影响［7］。因此认为产时胎儿手术是一项对母体安全、对胎儿有益的治疗措施，在临床实践中是可行的，可以积极开展。

［1］熊惠玲，马艳，郑玉建.出生缺陷的病因学研究进展［J］.新疆医科大学学报，2006，29（8）：765-766.

［2］Mychaliska GB，Bealer JF，Graf JL，et al.Operating on placental support：the exutero intrapartum treatment procedure［J］.J Pediatr Surg，1997，32（2）：227-230.

［3］Kimble RM，Singh SJ，Bourke C，et al.Gastroschisis reduction under analgesia in the neonatal unit［J］.J Pediatr Surg，2001，36（11）：1672-1674.

［4］Marwan A，Crombleholme TM.The EXIT procedure：principles，pit－falls，and progress［J］.Sem Pediatr Surg，2006，15（2）：107-115.

［5］徐焕，严英榴，赵宇青，等.胎儿颈部肿块的分娩期子宫外产时治疗（附1例报道）［J］.复旦学报（医学版），2008，35（2）：293-295.

［6］张志涛，刘彩霞，魏军，等.子宫外产时处理联合产房外科治疗胎儿颈部巨大淋巴管瘤1例［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（11）：873.

［7］Farrel JA，Albanese CT，Jennengs RW，et al.Maternal fertility is not affected by fetal surgery ［J］.Fetal Diag Ther，1999，14 （3）：190-192.