改良胆道冲洗液对经T管窦道纤维胆道镜取石的影响

李 宓，马小鹏

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院普外科，湖北 荆州 434000)

李曦童

(贵阳医学院临床医学系，贵州 贵阳 550004)

董 虹

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院化验室，湖北 荆州 434000)

改良胆道冲洗液对经T管窦道纤维胆道镜取石的影响

李 宓，马小鹏

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院普外科，湖北 荆州 434000)

李曦童

(贵阳医学院临床医学系，贵州 贵阳 550004)

董 虹

(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院化验室，湖北 荆州 434000)

目的：评价改良胆道冲洗液对经T管窦道纤维胆道镜胆道取石的临床影响。方法：收治的肝内外胆道结石、胆总管探查T管引流术后胆道残余结石患者80例，以随机数表随机分为传统组30例及改良组50例，两组均在拔出T管后经T管窦道行纤维胆道镜检查并取出残石；传统组采用传统冲洗液(生理盐水)、改良组采用改良冲洗液(生理盐水加庆大霉素、利多卡因、地塞米松)；比较两组的取石效果、菌落计数及并发症的发生情况并进行统计学分析。结果：80例病人取净结石73例(91%)，其中传统组残石取净率为83%(25/30)，改良组残石取净率为96%(48/50)；取石后菌血症发生率、胆汁内菌落计数以及发热、术中和术后腹痛、腹泻等发生率，改良组均低于传统组。结论：胆道冲洗液的改进可以使冲洗液成为纤维胆道镜取石的重要辅助手段，提高残石取净率，减少取石术后并发症的发生。

胆结石；纤维胆道镜取石术；冲洗液

经T管窦道纤维胆道镜取石是胆总管探查T管引流术后处理胆道残余结石的重要手段。但胆道镜下取石需借助一定的液体介质来维持镜下视野的清晰，冲洗液作为治疗介质直接进入胆道及肠道，其组成成分对取石后的效果有直接影响。临床上常用生理盐水冲洗胆管，自2004年6月以来，我科对冲洗液加以改良，收到了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象选择2006年6月至2009年12月收入我科治疗的肝内外胆道结石、胆总管探查T管引流术后胆道残余结石患者80例，男性36例，女性54例。年龄28～71岁(平均51岁)。80例患者取石前造影示胆总管残余结石3例、胆总管及肝内胆管残余结石32例、肝内胆管残余结石45例。

1.2方法80例患者以随机数表分为传统组30例及改良组50例。采用Olympus公司生产的T20与P20型纤维胆道镜取石。A组采用传统冲洗液(生理盐水)；取石前30min肌注杜冷丁针50mg、阿托品针0.5mg；参照国内学者介绍的取石法[1]，术中冲洗液灌注的速度为5～7ml/min。B组采用改良冲洗液，取石术前肌注阿托品针0.5mg，改良冲洗液配制如下：生理盐水2000ml+庆大霉素16万单位+利多卡因100mg+地塞米松10mg，改良冲洗液装入无菌3L袋中，并加热至37～40℃。

取石后均立即抽取静脉血行血细菌培养，收集取石后30min引流出的胆汁进行菌落计数，记录术后体温情况、排便情况及患者的主观症状。需要多次取石的患者只研究第一次的取石情况。

1.3统计学处理取石前后冲洗液菌落计数比较采用组内自身配对t检验, 取石后血细菌培养结果及发热、术中和术后腹痛、腹泻等并发症情况两组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组取石效果比较80例患者共行镜检取石97例次，最多取石次数为7次，按镜检所见和镜检后的B超、胆道造影结果作为结石是否取净的标准，80例病人取净结石73例(91%)。传统组25例取净结石，残石取净率为83%；改良组48例取净结石，残石取净率为96%(Plt;0.05)。

表1 两组患者取石前后冲洗液菌落计数比较 ×103个/ml

注：改良组取石前后比较、传统组与改良组取石后比较，Plt;0.05。

2.2取石前后冲洗液菌落计数比较见表1。

2.3两组取石术后并发症发生情况见表2。

表2 两组取石术后发生并发症例数 例

注：两组间比较，Plt;0.05。

3 讨 论

尽管经T管窦道纤维胆道镜取石后胆道残余结石残留率已大大降低，但仍有约1/3的患者镜检后有不同程度的发热、腹痛和腹泻[2]，甚至还可能发生胆道出血、急性胰腺炎等并发症；一般认为这是因为术中胆道压力过高及菌血症等原因造成的。临床上常用生理盐水冲洗胆管以维持胆道镜下视野的清晰，冲洗液作为治疗介质直接进入胆道及肠道，其组成成分对取石后的效果有直接影响。

大多数胆管结石病人的胆汁合并有细菌感染[3]，T 管引流术后1周即使无发热等感染征象，其T管引流胆汁送需氧菌培养的细菌阳性率仍高达59.9%[4]；胆道感染的病原菌多源于肠道菌经十二指肠逆行感染及肠肝循环感染，主要致病菌是大肠埃希菌[5]。大量较高压力的冲洗液进入胆道和肠道，破坏肝窦及肠道粘膜的屏障作用，可造成菌血症。在冲洗液中加甲硝唑及庆大霉素，有针对性的抑制胆道和肠道细菌，减少细菌经肝窦入血及肠道菌群移位。另外，冲洗液中的抗生素为可能需要的剖腹手术做了良好的肠道准备。

地塞米松有明显的抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克功能，能提高机体对胆道高压等刺激的应激能力，减轻胆管细胞的损伤和壶腹部的水肿，稳定内环境，减少体内致热原的释放，从而有效地减轻疼痛、寒颤、发热等反应。

利多卡因能有效地抑制胆管壁对高渗透压的造影剂和胆道内的高压力产生的反应，抑制胆心反射，减轻疼痛、心悸、大汗等反应[6]，提高患者对取石术的耐受性，有利于配合医师取出结石；同时，利多卡因的表面麻醉作用能缓解oddis括约肌痉挛以及胆管的痉挛狭窄，有利于细小结石碎片及胆管内炎性絮状物冲入十二指肠，在提高残石取净率的同时能减少胆汁向胰管的返流，从而降低术后胰腺炎的风险。另外，利多卡因作用于肠道粘膜还能缓解直肠刺激症状，从而减轻术后腹痛、腹泻等症状[7]。

改良组不仅在取石后胆汁内菌落显著减少，而且取石后发生菌血症及发热、腹痛、腹泻的概率也明显降低；改良冲洗液不仅提高了患者对取石术的耐受性，而且还提高了残石取净率。

[1]王群伟，范文涛，李清龙，等. 经T管窦道纤维胆道镜取石技巧新探[J]. 湖南医科大学学报，2002，27(3)：289-290.

[2] 蒋飞照，朱冠保，宋其同. 术后胆道镜取石技巧及失败成因分析[J]. 中国内镜杂志，1999，5(2)：43-45.

[3] 黄忠，廖伟敏，邹卫. 46例胆管结石病人胆汁细菌感染及药敏分析[J]. 广西医学，2005，27(6)：885.

[4] 朱雷明，陈为欢，蔡端，等. T管胆汁细菌培养及对抗生素敏感性分析 [J]. 外科理论与实践，2003，8(2)：124-132.

[5] 聂哲群，尹家俊. 胆汁中细菌培养及药敏分析[J]. 中国微生态学杂志，2004，16(3)：179.

[6] 李德桂，李德超，陈苓，等. 预防T管造影术后反应的疗效观察[J]. 中华医院感染学杂志，2001，11(2)：119.

[7] 田杰，田润录. 利福平加黄连素加利多卡因灌肠治疗细菌性痢疾98例疗效观察 [J]. 中国社区医师，2005，12(2)：37-38.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.007

2010-10-27

李宓(1962-)，男，湖北荆州人，主任医师，从事普外科临床与研究工作。

R657.4

A

1673-1409(2010)04-R018-02