原发胰腺的结外边缘区黏膜相关B细胞淋巴瘤一例并文献复习

李百周 杨文涛 许越香 陆洪芬 周晓燕 施达仁

原发胰腺的结外边缘区黏膜相关B细胞淋巴瘤一例并文献复习

李百周 杨文涛 许越香 陆洪芬 周晓燕 施达仁

原发胰腺的淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma, PPL)是非常罕见的胰腺肿瘤，结外边缘区黏膜相关B细胞淋巴瘤(extranodal marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue, MALT)尽管可以发生在任何结外部位，但截止目前，国内外仅有1例发生在胰腺[1]，且没有任何病理描述。本文报道1例胰腺原发的MALT，并复习文献，供临床和病理医师参考。

一、材料和方法

1．病例资料：患者男，42岁，体检时B超和MRI发现胰腺体尾部占位性病变，考虑为胰腺来源低度恶性肿瘤，淋巴瘤待排除而入复旦大学附属肿瘤医院。患者自觉无任何不适，也无任何肿瘤病史。体检和其他实验室检查均未见异常。随后行剖腹探查，术中见胰腺体尾部大小约6 cm×5 cm×4 cm肿块，质地硬，与周围组织有轻度粘连，腹腔内未见其他异常及肿大淋巴结，随将胰腺体尾和肿瘤完全切除。

2．方法：常规HE染色观察肿瘤的病理形态特点；采用免疫组化EnVision二步法检测肿瘤LCA、CD79、CD20、CD43、BCL-2、BCL10、CD10、CD23、cyclinD1、CD5、CD68、CD21、CD35、广谱CK、Ki-67；参考文献[2]的方法检测Ig基因重排；参考文献[3]，采用荧光原位杂交检测染色体易位，探针包括API2-MALT1双色融合易位探针、MALT1双色分离重排探针、IgH双色分离重排探针和BCL10分离探针。

二、结果

1．肿瘤病理特征：大体见胰腺实质内实性肿块，质地均匀，无包膜，灰白色，硬度中等。胰腺周围见1枚直径0.8 cm的淋巴结。镜下见肿瘤内以单核样B细胞MBC为主，混杂部分中心细胞样CCL细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞，浆细胞核内包涵体易见，也有散在转化性大细胞(图1、2)。肿瘤与正常胰腺组织间有分界但无包膜及明显纤维分隔，淋巴上皮病变LEL不明显。肿瘤边缘向胰腺外脂肪结缔组织浸润，呈弥漫-结节状分布(图3、4)，并可见肿瘤组织侵犯神经、血管、呈单行列兵样排列。肿瘤组织间有纤细或粗大的胶原组织增生。

胰腺周围淋巴结呈反应性增生，未见肿瘤转移。

2．肿瘤免疫表型：肿瘤细胞LCA+、CD79+、CD20+(图5)、CD43+(图6)、BCL-2+、BCL10-、CD10-、CD23-、cyclin D1-，瘤组织内散在的T细胞CD3+、CD5+，组织细胞CD68+，CD21显示肿瘤内多个萎缩的滤泡结构(图7)，CD35-、广谱CK显示胰腺组织阳性，无明确LEL，Ki-67显示增生细胞lt;5%，并且主要集中在淋巴滤泡的生发中心内(图8)。

3．IgH基因重排：FR2+，FR3A-。

4．染色体检查：均未发现目前在MALT淋巴瘤中报道的t(11;18)、t(1;14)和t(14;18)等染色体易位。

5．术后随访：患者术后接受了3个疗程的化疗(COP方案，环磷酰氨+长春新碱+泼尼松)，未接受放疗，术后36个月复查CT及B超均未见异常。

讨论PPL是临床极为罕见的疾病，文献报道约占结外非霍奇金淋巴瘤NHL的1%，仅占胰腺恶性肿瘤的0.7%[4]。Battula等[5]在PubMed上搜索1951年至2005年文献报道的89例涉及胰腺的NHL中，仅40例(45%)代表了真正的PPL。Dawson等[6]制定了诊断PPL的几点原则：(1) 体检没有浅表淋巴结肿大，在胸片中无纵隔或腹膜后淋巴结肿大；(2) 外周血白细胞计数正常；(3) 肿块主要位于胰腺内，而淋巴结累及仅局限于胰腺周围区域；(4) 无肝脏和脾脏累及。

图1胰腺组织内浸润的淋巴瘤组织，主要细胞为单核细胞样B细胞和小淋巴细胞样细胞(HE ×100)；图2肿瘤组织呈结节状分布，结节间有胶原组织增生(HE ×40)；图3肿瘤组织内的MBC(左侧)和散在的CCL细胞(右侧)(HE ×200)；图4肿瘤内的浆样淋巴细胞和浆细胞，并可见浆细胞核内的Dutcher小体，还有散在转化的大细胞(HE ×400)；图5免疫组化CD20染色，肿瘤细胞膜弥漫阳性，右上方见肿瘤组织紧密围绕在神经周围(EnVision ×200)；图6免疫组化CD43染色，肿瘤细胞膜弥漫阳性(EnVision ×200)；图7免疫组化CD21染色，淋巴组织中有萎缩的淋巴滤泡存在(EnVision ×200)；图8免疫组化Ki-67染色，淋巴组织中增殖活性很低，而主要增生细胞集中在淋巴滤泡生发中心内(EnVision ×100)。

PPL以男性显著多发，男女比例为7∶1，年龄35～75岁，平均年龄55岁[7]。肿瘤主要发生在胰头部，因此在临床表现上与胰头癌非常类似，常表现为腹痛、腹部包块，并可造成阻塞性黄疸。影像学检查呈均质肿块，与胰腺癌稍不同。

PPL的病理类型以B细胞淋巴瘤为主，以弥漫大B细胞淋巴瘤最常见(60%左右)，也有少数T细胞性PPL的报道。2006年Grimison等[8]回顾性分析11个文献中103例PPL资料，除弥漫大B细胞淋巴瘤外，还可见滤泡性淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤，还有一些按照旧分类或不确切的命名，如所谓的“组织细胞性”淋巴瘤、“免疫细胞瘤”、“混合细胞性”B细胞淋巴瘤、“小裂细胞淋巴瘤”和“低度恶性的B细胞淋巴瘤”。由于在近20年内，淋巴瘤的分类经历了数次变化，从Kiel分类(1988)，修订的Kiel分类(1992)，REAL分类(1995)，到WHO分类草案(1997)和WHO分类(2000)，可能在过去文献中一些不确切的命名，代表了部分MALT。Nishimura等[9]报道的胰腺“免疫细胞瘤”，可能就是目前所指的MALT。

MALT是目前发生在淋巴结外的最常见的低度恶性B细胞肿瘤，常见于胃肠道等黏膜部位，发生于肝、肾、胰腺等实质脏器不多见。无论MALT发生在何处，其组织学图像、细胞学特点和免疫表型都是类似的。典型的病理形态学特点是包括LEL、反应性淋巴滤泡(伴或不伴有滤泡殖入)、CCL细胞、MBC、小淋巴细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞，以及散在转化的大细胞(中心母细胞或免疫母细胞等)[10]。免疫表型除全B细胞标记外，不表达任何一种已知独特类型的淋巴瘤标记。本例尽管没有显著的LEL，但综合分析，组织学图像仍符合MALT的特点，尤如皮肤MALT，皮肤附件发生LEL并不常见。

MALT染色体异常的发生率很低，最常见的t(11;18)易位发生率为0～50%，且与发生部位有一定关系。本例未发现染色体异常，因此遗传学检测目前还不能作为诊断MALT的金标准。

尽管PPL中大多为侵袭性淋巴瘤，但预后仍比胰腺癌要好得多。Battula等[5]的回顾性分析中，100%PPL对放化疗有反应，94%可长期生存，但对于是否需要手术治疗观点仍不一致。由于细针穿刺活检(FNA)在诊断淋巴瘤中仍有一定的局限性，特别对于低度恶性的小B细胞淋巴瘤诊断有困难，手术切除有诊断和治疗的双重价值。

[1] Thieblemont C,Bastion Y,Berger F,et al.Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal and nongastrointestinal lymphoma behavior:analysis of 108 patients. J Clin Oncol, 1997, 15: 1624-1630.

[2] 易祥华，周晓燕，张太明，等.肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤的表型和IgH基因重排的检测价值.中华结核和呼吸杂志，2005，28：704-708.

[3] 王桂秋，周英琼，宫丽平，等.用荧光原位杂交在石蜡切片上检测t(11；18)和涉及bcl-10基因染色体易位的方法.中华病理学杂志，2007，36：494-495.

[4] Ezzat A,Jamshed A,Khafaga Y,et al.Primary pancreatic non-Hodgkin′s lymphomas.J Clin Gastroenterol,1996,23:109-12.

[5] Battula N,Srinivasan P,Prachalias A,et al.Primary pancreatic lymphoma: diagnostic and therapeutic dilemma.Pancreas,2006,33:192-194.

[6] Dawson IM,Cornes JS,Morson BC.Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis.Br J Surg,1961,4:80-89.

[7] Nayer H,Weir EG,Sheth S,et al.Primary pancreatic lymphomas: a cytopathologic analysis of a rare malignancy.Cancer,2004,102:315-321.

[8] Grimison PS,Chin MT,Harrison ML,et al.Primary pancreatic lymphoma-pancreatic tumours that are potentially curable without resection,a retrospective review of four cases.BMC Cancer,2006,6:117.

[9] Nishimura R,Takakuwa T,Hoshida Y,et al.Primary pancreatic lymphoma:clinicopathological analysis of 19 cases from Japan and review of the literature.Oncology,2001,60:322-329.

[10] Harris NL,Isaacson PG.what are the criteria for distinguishing MALT from non-MALT lymphoma at extranodal sites?Am J Clin Pathol,1999,111:s126-132.

2009-08-06)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.021

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院病理科(李百周)；复旦大学肿瘤医院病理科(杨文涛、许越香、陆洪芬、周晓燕、施达仁)

杨文涛：Email:ywentao2000@yahoo.com；李百周：Email:alexlibz@gmail.com