胰管内乳头状黏液瘤七例并文献复习

姚玉玲 曹俊 吴毓麟 邹晓平

·短篇论著·

胰管内乳头状黏液瘤七例并文献复习

姚玉玲 曹俊 吴毓麟 邹晓平

胰管内乳头状黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)是一临床比较少见的胰腺外分泌肿瘤，具有独特的临床表现和病理特征。我院自2005年3月至2007年12月共收治7例IPMNs患者，现报道如下。

一、资料与方法

1．临床资料：7例IPMNs患者中，男6 例，女1例，平均年龄69岁。主要症状：上腹痛4例，体重下降、乏力纳差1例，黄疸2例。并发急性复发性胰腺炎6例，慢性胰腺炎1例。肿瘤位于胰头部6例，胰体尾部1例，其中1例转移到双肺。

2．方法：检测血CA19-9、CEA，并行多种影像学检查。

二、结果

1例CA19-9明显升高，为294.73 U/ml(正常值为lt;37 U/ml)，同时CEA升高，为22.10 ng/ml(正常值为lt;5 μg/L)；另1例CA19-9轻度升高，为40.07 U/ml，其余均正常。

4例行十二指肠镜检查，见患者乳头增大，开口增大更明显，内有大量黏液溢出。7例行ERCP，示主胰管均扩张，其中主胰管扩张伴胰管内充盈缺损2例，胰管狭窄1例。7例行内镜超声(EUS)，6例见胰管扩张，其中5例显示胰头部囊实性团块，内部回声不均匀，周围无淋巴结肿大；1例显示胰体尾囊实性团块。其中2例在内镜超声引导下细针穿刺活检，1例标本找到癌细胞，1例见中度异型细胞；1例行胰管内超声(IUDS)，见胰头部囊性团块，周围边界不清，回声不均匀。7例行腹部CT，并增强扫描，见胰管均扩张，头部囊实性占位6例，1例位于胰体尾。7例行MRI，主胰管呈长T1、长T2信号不同程度的扩张。7例行MRCP，示主胰管中～重度扩张,2例胰管内充盈缺损，1例并胆总管扩张。

7例患者中6例拒绝或不能耐受手术，在十二指肠镜下行胰管内塑料支架置入，引流通畅。1例行胰十二指肠切除术，手术标本诊断为IPMNs。随访3～12个月，1例腺癌支架置入后3个月内病死，其余在3～4个月期间再次放置支架，目前仍存活。

讨论IPMNs的冠名以往十分混乱，近年来逐渐统一，并逐渐被人们所认识。它是一种癌前病变，多数为良性，癌变的速度相当缓慢，大约15～20 年[1-2]。

本病的发病原因目前仍不明确，有报道与家族性腺瘤样息肉病、Peutz-Jegher′s综合征和其他非胰腺肿瘤相关，但似乎并没有遗传学或家族性倾向[3]。吸烟和饮酒也不一定会增加IPMNs发病的危险性。它的发生可能与一些基因突变缺失有关。如50%的IPMNs存在K-ras突变[4]；p53基因可在交界性或恶性IPMNs出现过度表达[5]；所有的IPMNs均表达DPC4基因[6]。此外，MUC2 mRNA和MUC5 mRNA均高表达[7]，而MUC1 mRNA不表达。

IPMNs好发于60～70岁老年男性。由于黏液栓子间断堵塞胰管，所以30%～80%患者有复发性胰腺炎或类似慢性梗阻性胰腺炎的病史，其他症状包括背痛(25%)、黄疸(10%～25%)、体重减轻(42%)、厌食(20%)、脂肪泻(17%～37%)以及糖尿病(37%)等[8]。常规实验室检查通常正常，腹痛发作时可有胰酶升高，部分患者CA19-9(20%)和CEA(15%)升高。部分患者因影像学检查而意外发现肿瘤。

IPMNs细胞常为高柱状产生黏液的上皮、衬覆于扩张的导管和分支。根据病变的部位可分为主导管型、分支导管型和混合型三种。典型的病理特征包括胰管弥漫性或节段性扩张，不伴有狭窄；产黏液导管细胞向导管内生长，胰腺导管内可见大量的黏液。2000年WHO将IPMNs分为良性、交界性和恶性[9]。IPMNs 10年内向高度异型增生和侵袭性癌转变的风险分别为49%和29%[10]。

IPMNs起病隐匿进展缓慢，临床症状无特异性，确诊前症状平均持续3～8年。传统的的腹部超声和CT通常不能鉴别IPMNs，常需多种检查综合进行判断。ERCP可作为诊断IPMNs的金标准[11]。表现为弥漫性或节段性胰管扩张，可有充盈缺损，伴或不伴有分支扩张，乳头扩大，呈鱼眼状，乳头口能挤出黏液(图1)。

EUS和IDUS表现为主胰管节段性或弥漫性扩张。在伴导管内(壁)结节或多发小囊肿时，EUS示囊壁上有乳头状或高柱状隆起回声、不规则囊壁增厚及囊肿内有实质性回声(图2、3)，这些表现常提示恶性IPMNs可能。

胰管镜是目前唯一能在体外直接观察胰管内病变的检查方法。在胰管壁内可见红色颗粒状或乳头结节。增生性结节直径小，颜色淡红；腺瘤型结节较大且发红；结节坚硬则为癌性[12]。CT和MRI主要能识别淋巴结、血管侵犯和转移灶。CT发现囊肿内或管内有gt;3 mm的壁内结节时高度提示恶性病变。MRCP不仅能显示主胰管扩张程度、肿瘤内部结构(如分隔和壁结节)的存在,还可清楚地显示肿瘤进展范围及和周围结构的关系(图4)、分支型肿瘤和主胰管的交通。在分辨壁结节和黏液团方面，MRCP较ERCP更加敏感；但在明确管周病变、获取组织或进行治疗方面，MRCP要逊色于ERCP。

图1ERCP见十二指肠乳头开口扩张，呈鱼眼状，可见大量黏液流出图2内镜超声(EUS)见胰腺头部一囊实性团块，内部回声不均匀，胰管扩张，直径2.0 cm，周围淋巴结无肿大图3管内超声 (IDUS)示胰体尾部实质回声均匀，胰腺头部狭窄部见不规则囊性病变图4MRCP示壶腹部囊性病变，胰管扩张

目前，大多数学者主张IPMNs一经确诊应积极进行手术治疗。手术治疗尽可能保留胰腺和胃肠功能，可行保留幽门胰十二指肠切除术，保留十二指肠胰头切除术及胰腺部分切除术等[9]。IPMNs总体5年实际生存率为75%～83%，10年生存率为60%[13]。

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2009-05-19)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.019

210008 江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科

邹晓平，Email: zouxiaoping795@hotmail.com