透视双向转诊的现实困惑

本刊记者◎费菲

北京市正式施行大医院与社区卫生服务中心（站）之间的“双向转诊”已逾三年，那么，其预期目标是否实现，是否缓解了由于卫生资源配置不合理而引起的一系列问题，是否带来大医院、社区卫生服务中心（站）和患者“三赢”的结果？为此，本刊记者采访了首都医科大学附属朝阳医院社区医疗办公室副主任胡云岭、朝阳区六里屯社区卫生服务中心副院长王艳红及病区副主任张凤艳。

双向转诊“绿色通道”仍未畅通

从2007 年4月起，北京市正式施行大医院与社区卫生服务中心（站）之间的“双向转诊”政策，即大医院通过会诊、预约等形式接收和诊治受援社区上转的门诊和住院的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病4种慢性病病人，同时将诊断明确、可在社区进行康复治疗的病人及时转回社区卫生服务机构。很多医疗机构及时采取了各种措施予以回应，比如朝阳医院专门成立了社区医疗办公室，为受援社区转诊病人开通绿色通道，社区卫生服务中心（站）的病人需进一步检查的，持社区开具的专用直通检验申请单，可直接到朝阳医院社区医疗办换成化验单，而不需要再挂号。2009 年，朝阳医院又专门为受援社区加开了网上预约挂号窗口。

双向转诊若能够按照设想，保证“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，无疑是缓解看病难的理想就医模式。但记者调查发现，双向转诊在实际操作中还存在很多掣肘因素，这其中既有观念方面的，如市民对社区卫生服务中心（站）的医疗水平不太信任；也有机制上的，如化验单、检查无法互认，部分患者转诊后仍需重新检查；还有用药、病房等多方面综合因素，致使“双向转诊”一直处于上转容易下转难的单向流动状态，即社区卫生服务机构的上转率明显高于综合医院的下转率。

医疗水平低，社区卫生服务认同度低

群众生病后，多是越过社区卫生服务中心（站）直接到大医院就诊，“上转”根本无从谈起；或是通过社区卫生服务中心（站）上转到大医院后想方设法地“赖”在那儿，“下转”避之惟恐不及。之所以出现这种现象，正是因为公众担心社区卫生服务中心（站）医疗水平不高，对大医院存在惯性的心理依赖。家住芳城园三区的刘先生因慢性支气管炎急性发作住进了北京天坛医院，急性发作期过后，每天在医院无非就是例行检查、输液、吸氧。其实，社医卫生服务机构有无创吸氧机，完全可以保证他的恢复性治疗，但他一直不同意转院，住了20 多天后才老大不情愿地转到了丰台区方庄社区卫生服务中心。他告诉记者，他每次发病都去天坛医院，对社区医院不放心。

王艳红副院长告诉记者，从2009 年开始，北京市参加“一老一小”保险的“一老”人员看门诊，必须先到社区卫生服务中心（站）就医，直接到大医院就诊的，医保将不予报销。即使如此，也还是有很多人因为不相信社区医院，一生病就直奔大医院。至于那些没有硬性规定首诊必须在社区的其他病人，只要一有头疼脑热，就更是首选大医院。

对口支援作秀，双向转诊衔接不畅

“对口支援”是与“双向转诊”配套施行的政策，双向转诊就是在对口支援的双方主体（支援单位、受援单位）之间完成的。在双向转诊政策尚不完善的今天，负有对口支援义务的专家往往能够起到一定的衔接作用。比如，朝阳医院心血管内科主任医师张麟每周三上午都定期到六里屯社区卫生服务中心出门诊并查房，通过他的协调，病人在朝阳医院与六里屯社区卫生服务中心之间的转诊总体来说就比较顺畅。但是现在对口支援在一定意义上就是在“作秀”，在很多社区卫生服务中心（站）根本见不到上级医院专家的影子，这样一来，或多或少会减缓双向转诊被接受的进程。

病床供不应求，病人对接无法实现

社区卫生服务中心（站）大都设在旧小区内，面积小且没有床位，这样一来就无法实现病人的顺利对接。以朝阳医院为例，为了保证卫生部规定的病床周转率，不得不将一些进入康复期的“老病号”，如脑血管意外术后、脑瘤术后、关节置换术后等病人“请”出病房。但是病人此时处于恢复的关键时期，出院回家势必影响预后，于是纷纷涌向急诊病房。

如果对口支援的社区能够接收这部分病人，于大医院、社区卫生服务中心（站）和病人都大有裨益。可是目前朝阳医院对口支援的6 家社区卫生服务中心（站）中，只有六里屯社区卫生服务中心有150 张病床，其他5 家都不设病区，远远不能满足转诊的需求。2009 年2 月～8 月，朝阳医院未能下转的病人共有124 人，其中有27 人（21.8%）是由于定点社区卫生服务中心（站）没有病床。

遣方用药受限，医疗需求难以满足

社区卫生服务中心（站）配备的常用药品仅312 种，和大医院的药品种类相差甚远，很难满足患者的就医需求，一些患者要用的药在社区根本找不到。另外，很多药品在社区卫生服务中心（站）开具并不能享受医保待遇，参保人员只能到二级以上的医保定点医院去处方配药。72 岁的王大妈因为肺部感染到社区卫生服务中心就诊，治疗效果非常不错，可是有些抗生素在社区卫生服务中心无法报销，需要自费购买。反复思量后，她不得不继续到大医院挤急诊。

据王艳红院长介绍，三甲医院使用抗生素不受限制，但社区则用不了级别高的抗生素，比如三代以上的头孢。一些脑出血、心梗、气管切开的老年病人，原本急性期一过就可以转到社区病房，可是因病情危急，在大医院已用到级别很高的抗生素，而社区卫生服务中心（站）没有使用高级抗生素的权限，如要继续用高级别抗生素，只能自费，一天几百元，病人及其家庭很难承受。还有一些心脏搭桥术后的病人，需要持续用一段时间的抗凝药物如低分子肝素、波立维等，如在社区卫生服务中心（站）住院也只能自费使用。此外，一些晚期癌症病人也没有必要到大医院，完全可以在社区卫生服务中心（站）接受治疗，但维系生命需要营养支持，社区开不出那些营养支持类药物，病人只好在大医院的留观室挤着。

社区卫生服务中心（站）在用药方面的束缚在一定程度上促成了双向转诊上转容易下转难的情形。北京市制定了双向转诊的5 项标准，但有些病人要求上转，并非完全出于实际病情需要，而是由于有些药品在社区无法报销。王艳红院长告诉记者，2009 年2 月～8 月六里屯社区卫生服务中心符合上转条件的住院病人共49人，其中25人（51.0%）上转的原因就是因为社区卫生服务中心（站）用药受限，关键性药物无法报销。而同期朝阳医院未能下转的病人（124 人）中有81 人（65.3%）的主要原因也是关键药物在社区不能报销。

医保实惠不多，社区就诊不够积极

为了引导病人到社区卫生服务中心（站）就诊，医保报销政策在有意识地向社区倾斜，其报销比例明显高于三级医院，今年上半年北京市社区卫生服务中心（站）的门诊报销比例有望提高到90%，但很多病人对此并没有多大热情。他们认为，在社区卫生服务中心（站）报销的比例虽然高一些，但开的多为廉价药，没有合资药或营养药，报销比例再高也省不了几个钱，更主要的是这些药物的疗效相对来讲会低一些，因而不愿转到社区卫生服务中心（站）接受治疗。

而且，当那些不属于大医院对口支援单位的社区居民有下转需要时，根本无法确定该下转到哪家社区卫生服务中心（站）。这样一来，患者也无法享受到医保报销。

记者手记：

对口支援掺杂“走形式”成分

按照北京市《对口支援社区卫生服务工作实施方案》，各支援医院临床科室中级职称以上的医务人员每年必须到对口支援的社区卫生服务中心（站）提供累计不少于15 天的诊疗、带教、健康教育等服务，保证每个受援社区卫生服务中心每天都有支援医院相关专业的医务人员在岗。

比如卫生局规定北京朝阳医院与和三里屯社区、高碑店社区、八里庄二社区、团结湖社区4 个社区卫生服务中心是对口支援单位，十八里店社区和六里屯社区也自愿成为其对口支援单位。6 个社区中真正每天有支援医院专业医生在岗的只有十八里店社区。其原因是十八里店社区开展了惠民工程，乡政府拨专款给医生发劳务费。目前，根据社区慢病管理情况，朝阳医院每天派出心内科、内分泌科、妇产科、中医科、外科等科室的医生到十八里店社区卫生服务中心（站）出诊。而其他5 个社区的对口支援方式就是组织会诊，定期给社区医生培训（频率约为三个月一次），社区的医生到朝阳医院进修能优先安排且减免一半费用。

北京朝阳医院社区医疗办公室副主任胡云岭主任告诉记者，国家出台对口支援的政策虽有良好的初衷，但这种硬性安排实际操作起来却有一定的难度。首先，要保证每天都有支援医院的专业医务人员到社区上岗就不容易。三级医院人力资源紧张、定编定岗，很难保证脱产出诊，有时医生要利用下夜班或调休到社区。其次，社区卫生服务中心（站）开药有诸多限制，使支援医院的医生很难适应。第三，由于支援医院的电脑操作系统和社区卫生服务中心（站）的不一致，很多下社区的医生不会操作，每次还得派个社区医生现场指导，双方都觉得不方便。现在社区普遍采用的折中方式是，当社区出现难以诊断的病情需要支援，相关轮值的医生才到社区出诊，同时支援医院根据社区医院的具体要求安排专业讲课。