不同性别急性心肌梗死患者临床比较分析

李 杰 ，张 梅 ，黄体钢 ，谷世奎 ，李广平

（1.天津医科大学第二医院心脏科，天津 300211；2.武警医学院附属医院）

心血管疾病是导致死亡和丧失生活能力的首要原因之一。急性心肌梗死（AMI）作为冠心病的严重类型在我国的患病率呈逐年上升趋势，并且患病的年龄趋于年轻化。目前大量研究发现AMI的女性患者其早期病死率明显高于男性患者[1]。而国内关于此问题的大样本资料分析较少，现将AMI后男、女患者住院病死率的差别及其影响因素作比较分析，了解其早期病死率存在差异的原因，调整治疗差异以减少影响女性患者病死率的不利因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 天津医科大学第二医院心脏科2000年1月～2004年12月序贯收治并确诊为AMI的患者1 034例（年龄20～103岁；男718例，女316例）。AMI诊断标准为:（1）持续胸痛>30min。（2）心电图ST-T动态演变或病理性Q波形成。（3）心肌酶浓度的动态变化。以上3项中具备2项即可诊断。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）定义为心电图显示有两个或两个以上的导联出现ST段抬高，或新出现左束支传导阻滞（LBBB）的心肌梗死。高血压、糖尿病的诊断符合WHO标准。高胆固醇血症诊断标准为总胆固醇（TC）≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.40mmol/L。DTN（door-to-needle）时间:指AMI患者送达医院至开始溶栓治疗的时间间隔。DTB（door-to-balloon）时间:指 AMI患者送达医院至行PCI术球囊扩张时间间隔[2]。

1.2 方法 对男、女患者的年龄、既往史、诊疗等临床资料进行分析比较。

1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为有统计学意义。全部数据应用SPSS14.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 基础临床资料 本研究共包括1 034名AMI患者，其中女性患者约占30.6%（n=316）。在所有的AMI患者中女性的年龄比男性大 [(70.1±8.8)岁vs(62.3±12.1)岁,P<0.001]，发病危险因素中女性有高血压史、糖尿病史、心绞痛史的比例比男性高（分别为 49.1%vs41.2%,P<0.05；21.2%vs13.8%,P<0.05；58.2%vs46.1%,P<0.001）。女性发病入院时TG、LDL值与男性相比无统计学差异，但心功能情况（入院时Killip分级≥III级）比男性差（20.4%vs 11.3%，P<0.001）。住院期间女性患者并发房颤、急性肺水肿、心源性休克的比例明显高于男性患者（分别为12.3%vs 7.8%,P<0.05;15.2%vs 10.0%,P<0.05;6.0%vs1.7%,P<0.001），而EF、并发室性心动过速、致死性心律失常、各种房室传导阻滞两组之间的差异没有统计学意义。

2.2 住院期间的治疗情况 见表1。患者住院1周内的用药情况比较显示男性患者应用口服或静脉硝酸酯类药物、低分子肝素、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、调脂药的比例均高于女性患者（P<0.05）。两组患者在口服硝酸酯类药物、静脉硝酸酯类药物、ASA的应用比例均高于90%，其中男性的应用比例均≥95%。

在所有AMI患者中男性比女性接受再灌注治疗（除外冠状动脉搭桥术）的比例高（P<0.001），其中男性接受单纯PCI治疗和溶栓+PCI治疗的比例高于女性（P<0.001；P<0.05）。单纯行溶栓治疗的男、女患者间差异无统计学意义。

在发病后女性比男性更少接受理想DTB时间内的再灌注治疗（P<0.05），理想DTN时间两组之间无明显差异。接受急诊再灌注处理的男、女患者DTN时间和DTB时间的中位数分别为1.00 h vs 1.21 h（P=0.199）和 1.50 h vs2.00 h（P=0.091）。

2.3 住院病死率及相关因素分析 所有女性AMI患者和女性STEMI患者住院期间的病死率均高于男性患者（P<0.001;P<0.001），见表 1。

表1 患者入院1周内的用药情况、再灌注治疗和病死率的比较[%（n）]

续表

对全部AMI患者的住院病死率的影响因素进行单因素Logistic回归分析（进入标准为0.05，剔除标准为0.10）。共将10个变量分别代入公式计算得出：性别、年龄分层（<70岁、≥70岁）、心绞痛史、吸烟史、Killip分级≥III级、急诊PCI、溶栓治疗共7个自变量的差异有统计学意义。对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，逐步将变量纳入方程。其中女性、年龄≥70岁、心绞痛史、吸烟史、Killip分级≥III级是住院病死率的独立危险因素，急诊PCI是独立保护性因素，Exp（B）为0.323，溶栓治疗对患者病死率的影响无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表2 对AM I患者住院病死率影响因素的分析（多元Logistic回归分析）

3 讨论

本研究对1 034例AMI患者分男、女两组分别比较其一般诊疗情况、住院病死率及其相关因素。两组患者的基本临床情况比较显示所有AMI女性的年龄较男性大约8岁，合并部分发病危险因素的患者比例比男性高，且发病后心功能状况较差，出现较严重和致死性并发症的比例也比男性高，这部分可以解释为何女性的住院病死率高于男性，而且有研究证明女性本身就是住院病死率的独立危险因素[1,3]，本研究也证实此观点。目前多项研究表明女性患者病死率较高可能是由于他们有更多的基础危险因素[1,3]。

患者入院后1周内的用药情况表明女性患者应用洋地黄、利尿剂多于男性。这类药物主要用于改善患者症状，常应用于病情较重或加重时，而这从侧面也说明了女性患者入院后的病情较男性更重。目前虽然患者应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、调酯药等能改善心脏功能和预后药物的比例较以前明显增加，但性别之间应用的不平等依然存在[4]。

有报道显示AMI后因左心室功能异常和/或心衰导致的心源性猝死的患者明显增加。而β受体阻滞剂已被证明可以减少AMI后致命性室性心律失常的发生，提高患者的存活率[5]。Piccini等[6]的研究结果表明早期（入院24h内）应用β受体阻滞剂能明显减少AMI后持续性室速/室颤患者的住院病死率。Miller等[7]也发现β受体阻滞剂几乎可以改善AMI后所有亚组患者的临床预后。虽然本文中男、女患者并发致命性室性心律失常的差异无统计学意义，但应用β受体阻滞剂的女性患者却明显少于男性患者。故对两组间病死率的差异可能会产生一定影响。由于女性患者入院后的心脏功能较差（Killip分级≥III级患者明显多于男性），故应用β受体阻滞剂的比例较少不排除是由于此原因造成的。

与药物治疗相似，本研究显示女性AMI住院患者比男性更少接受介入治疗，且接受此项治疗的时间也更长，Cannon等[8]通过对美国1994年6月到1998年3月的第2次心肌梗死注册数据资料的研究发现患者的DTB时间不同,其校正后住院病死率的差异存在显著性。患者的DTB时间在2 h之内同超过2 h相比,其校正后病死率从41%增加到62%。从而认为在心肌梗死的再灌注治疗中,DTB时间是影响治疗效果的重要因素。但De Luca等[9]却认为,对于STEMI的心肌梗死患者，病死率从发病至行PCI术球囊扩张时间相关，而与DTB时间无关。同时认为从发病到球囊扩张时间>4 h可以看作患者1年病死率的独立预测指标。美国心脏病学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）制定的指南对采用溶栓治疗和行PCI术的AMI患者给出了理想的DTN时间（DTN时间≤30min）和理想DTB时间（DTB时间≤90min），但据调查即使是医疗条件较好的国外其临床病例都有很多达不到这种要求。

对影响住院患者病死率的多因素Logistic回归分析显示在所有住院的AMI患者中急诊PCI是独立保护性因素，此结果与上述Cannon等[8]的研究结果一致。而本研究得出溶栓治疗不影响患者住院病死率与报道不一致[10]，考虑可能与没有分析发病到溶栓时间、溶栓再闭率、溶栓后致命性出血、溶栓药物的不同等对溶栓效果的影响或病例数较少有关。相关文献报道溶栓治疗尤其是早期（发病后2 h内）进行溶栓治疗不仅可以减少死亡、致死性心梗的再发和增加患者30 d内的临床获益，而且其增加患者存活率的效果甚至要好于单纯PCI治疗[11]。但溶栓治疗仍然存在一些缺陷，如梗死相关动脉（IRA）的再通率低60%～80%，心肌梗死溶栓的血流分级达（TIMI）3级血流者仅占30%～55%，约有50%的AMI患者不能从中获益；晚期再闭塞率较高约28%～41%；出血并发症较高等。

一些研究发现患者在治疗上差异较小，不会影响其早期病死率[12]。可是另外的研究却认为AMI患者不同性别间的病死率差异归咎于治疗上的差异[13]。因此，男、女之间住院病死率的不同取决于发病危险因素的不同还是治疗上的差异仍存在广泛的争议。Jneid等[14]的研究表明经多变量校正后AMI患者在入院后同一段时期内不同性别间的治疗存在差异，并且值得注意的是，所有AMI患者中应用合理治疗措施的比例低于理想目标，表明在完善AMI患者的治疗方面仍有一定的提高空间。

综上所述，女性AMI患者和STEMI患者的住院病死率均显著高于男性，这是由于女性患者的发病年龄大、伴随的基础危险因素多，且在接受理想DTB时间内的介入治疗和β受体阻滞剂的使用率方面明显低于男性患者。由于本文为单中心回顾性研究，入选病例均为入院的AMI患者，并未去除在急诊死亡和拒绝接受治疗的患者等因素的影响，所以在分析结果时还应当考虑到这些因素。

[1]Vaccarino V,Krumholz HM,Berkman LF,et al.Sex differences in mortality after myocardial infarction.Is there evidence for an increased risk forwomen[J].Circulation,1995,91(6):1861

[2]Chase D,Roderick P,Cooper K,et al.Using simulation to estimate the costeffectivenessof improving ambulance and thrombolysis response timesaftermyocardial infarction[J].EmergMed J,2006,23(1):67

[3]MacIntyre K,Stewart S,Capewell S,et al.Gender and survival:a population-based studyof201 114men and women followinga first acutemyocardial infarction[J].JAm CollCardiol,2001,38(3):729

[4]Califf RM,Delong ER,Ostbye T,etal.Underuse of aspirin in a referral population with documented coronaryartery disease[J].Am J Cardiol,2002,89(6):653

[5]First International Study of Infarct Survival Collaborative Group.Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction:ISIS-1[J].Lancet,1986,2(8498):57

[6]Piccini JP,Hranitzky PM,Kilaru R,et al.Re lation of mortality to failure to prescribe beta blockersacutely in patientswith sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation following acute myocardial infarction(from the VALsartan In Acutemyocardial iN－farcTion trial[VALIANT]Registry)[J].Am JCardiol,2008,102(11):1427

[7]Miller CD,Roe MT,Mulgund J,etal.Impactof acute beta-blocker therapy for patientswith non-ST-segmentelevationmyocardial infarction[J].Am JMed,2007,120(8):685

[8]Cannon CP,Gibson CM,Lambrew CT,et al.Relationship of symp－tom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction[J].JAMA,2000,283(22):2941

[9]De Luca G,Suryapranata H,Zijlstra F,et al.Symptom-onset-toballoon time andmortality in patientswith acutemyocardial infarction treated by primary angioplasty[J].JAm CollCardiol,2003,42(6):991

[10]ISIS-2.Four-yearmortality follow-up of17 187 patientsafter fibinolytic and antiplatelet therapy in suspected acute myocardial infarction[J].Circulation,1993,88(suppl I):II-291

[11]Mega JL,Morrow DA,Ostor E,et al.Outcomes and optimal antithrom botic therapy in women undergoing fibrinolysis for ST-elevationmyocardial infarction[J].Circulation,2007,115(22):2822

[12]Gan SC,Beaver SK,Houck PM,etal.Treatment of acute myocardial infarction and 30-daymortality amongwomen andmen[J].N Engl J Med,2000,343(1):8

[13]Milcent C,Dormont B,Durand-Zaleski I,etal.Gender differences in hospital mortality and use of percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction:microsimulation analysis of the 1999 nationwide Frenchhos pitalsdatabase[J].Circulation,2007,115(7):833

[14]Jneid H,Fonarow GC,Cannon CP,etal.Sex differences inmedical care and early death after acute myocardial infarction[J].Circulation,2008,118(25):2803