0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中的应用

敬勇君，姬桂荣，张 原，邹昌骝，邓 超，石浩文，陈 姜

（深圳平乐骨伤科医院，广东深圳 518001）

腰-硬联合麻醉既具有腰麻起效快、肌松完全，又具有硬膜外麻醉可以延长麻醉时间、术后可实施硬膜外术后镇痛等优点。罗哌卡因是2008年才取得我国腰麻认可资格的腰麻药物。本研究旨在观察0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中应用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2008年 3月～2009年 5月的130例ASAⅢ～Ⅳ级80岁以上老年患者，男75例，女55例；年龄80～103岁，平均（87±11）岁。其中，全髋关节置换术67例，人工股骨头置换术32例，股骨粗隆间骨折行DHS内固定术31例。多数患者术前有高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等内科疾病，排除心功能Ⅳ级的患者以及腰椎X线片或透视示L3～4脊间孔不清楚的患者。随机将患者均分为硬膜外麻醉组（EA组）和腰-硬联合麻醉组（CSEA组）。两组患者的性别、年龄等一般情况比较，差异无统计学意义。

1.2 麻醉与监测

术前30 min肌注曲马多50～80 mg。连续监测ECG、HR、NIBP和SpO2。两组均用面罩吸氧0.5～1.0 L/min。EA组经L3～4侧入路实施常规连续硬膜外麻醉，平卧位注入2%利多卡因试验剂量4 ml和0.67%罗哌卡因3～4 ml，调节麻醉平面T10以下。CSEA组经L3～4侧入路硬膜外穿刺成功后，置入针内针腰麻针，脑脊液回流通畅后以0.08 ml/s的速度注入0.5%罗哌卡因 6～10 mg（1%罗哌卡因 1 ml加脑脊液 1 ml稀释），退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管4 cm，平卧后测试麻醉平面，低于T11以下，通过硬外导管追加2%利多卡因调节麻醉平面至T11以上（手术超过2 h或患者诉说手术部位有疼痛时，硬膜外导管追加0.67%罗哌卡因3～4 ml）。麻醉后插尿管，术中输液按 6～8 ml/（kg·h）输注血定安和复方乳酸钠，根据血红蛋白量和红细胞压积以及心功能情况，酌情输红细胞悬液，血红蛋白10 g/dl以上、红细胞压积30%以上。尿量控制在 50～100 ml之间。

1.3 观察指标

观察EA组和CSEA组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间、辅助用药、失血量和输液量。观察两组的麻醉效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等。

1.4 统计学分析

2 结果

CSEA组局麻药用量明显少于EA组（P＜0.01）。CSEA组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组（P＜0.05或P＜0.01）。EA、CSEA组患者麻醉情况见表1。

表1 两组患者的麻醉情况

血流动力学影响EA组大于CSEA组（P＜0.05）；CSEA麻醉平面下降较快（P＜0.05）。EA组不良反应大于CSEA组，EA组硬膜外阻滞后，有8例术中麻醉不完善，需追加咪唑安定1～2 mg 和（或）芬太尼 0.05～0.08 mg 后，才完成手术，其中，有1例患者需面罩加压给氧后SpO2才恢复正常，有9例麻醉平面达到T7，有10例患者血压下降，用麻黄碱5～8 mg纠正恢复正常，有2例心率下降用阿托品纠正。CSEA组有2例麻醉效果不满意需追加麻醉药调节，有1例麻醉平面达T8，其余麻醉平面均满足手术需要，有2例血压下降需麻黄碱纠正，心率均较平稳，SpO2均维持在95%以上，EA组出现寒战2例，用曲马多纠正有效。两组均无术后头痛患者。术后用单纯罗哌卡因镇痛效果满意。

3 讨论

全髋关节置换术、人工股骨头置换术和股骨粗隆间骨折行DHS内固定术的患者大多为老年患者，常合并高血压、冠心病、老年慢性支气管炎等内科疾病，选择全麻虽容易控制术中氧供，但麻醉费用较高，部分患者脱管困难。既往选择椎管内麻醉较少主要有两方面的原因：硬外定位困难；穿刺困难。笔者的经验是穿刺前用C形臂X线机透视定位和选择旁穿。有资料显示椎管麻醉可使手术后死亡率和发病率降低[1-2]，与其他麻醉方法相比，深静脉血栓的危险性降低近50%，行矫形术者可达80%，肺梗死发生率减少50%，心肌梗死发生率降低2/3，切口感染肺炎发生率明显降低，术中需输血2 U以上者减少1/2，术后需要输血的也减少一半。实施腰-硬联合麻醉，术后可采用硬膜外镇痛，硬外镇痛可以减少镇痛药的使用，从而降低因镇痛药对老年患者呼吸抑制的影响。与周子戎等[3]腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年患者骨科手术的应用及徐桂茹等[4]用0.5%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的报道一致。笔者在此项研究中应用0.5%罗哌卡因溶液，平均剂量6～10 mg。由于局麻药用量小，麻醉平面相对较低，既能满足手术的需要，对老年患者罗哌卡因对神经纤维的阻滞较弱而慢，有利于心血管中枢起代偿作用，维持血压平稳[5]，在吸氧的情况下SpO2较麻醉前均明显改善，不吸氧也不会明显下降，麻醉效果满意。0.5%罗哌卡因在80岁以上高龄患者下肢骨科手术腰-硬联合麻醉中应用较硬膜外麻醉效果更好，更安全。

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[2]赵雪莲.硬膜外麻醉或腰麻可使手术后死亡率和发病率降低[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2002,23(1):44.

[3]周子戎,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(1):40-41.

[4]徐桂茹,贾方,桂晓臣,等.0.5%罗哌卡因轻比重腰-硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):518-519.

[5]Rosenbery PH，Kytta J，Alila.Absorption of bupivacaine,etidocaine,lignocaine and ropivacaine into N heptane rat sciatic nerve and human extradural and subcutane ous fat[J].Br J Anaesth,1986,58:310-314.